五苓散新解——试论仲景治脱水

肖红

五苓散新解——试论仲景治脱水
   
肖红按：拙文“桂枝汤新解”和“和法新解”——“柴胡汤新解”的一部分——上网后，得到不少同道的批评。无论批评者持何种态度和看法，我相信不少同道从中有所收获。我也从中加深了认识。所以，争鸣总是有好处。我也再次表示感谢！
本文最早大约1994（5？）年发表于《中医教育》，尚未听到过批评意见，故此次上网就是想听取不同意见。
需说明的是，此文当初极可能经过海内伤寒专家的审查，包括刘渡舟先生都可能曾经过目——因为《中医教育》杂志社就在北京中医药大学院内。拙见彻底一反旧说而能在中医教育核心杂志上发表，说明有关专家不是完全听不得“全新”的见解。
实际上，在下对另一位名家校点伪书并大量引用的批驳，也不是对其为人看不惯。很可能他不知道是伪书。此老对中医，特别是对中医教育鞠躬尽瘁，年过七十仍然长期每周教学20多个学时，还有其他工作。在我看来是可敬的，自己很可能做不到。
本文和上述两篇“新解”，都见于拙作《伤寒论新解》。
因为多数网上同好手中没有拙作，只好亲自再输入微机上网。打字或有错讹，以《伤寒论新解》为准。
中医文章打字颇费力，所以另一篇更长（约一万字）的“麻黄汤新解”正在请人输入。其中有对西医很不客气的批评，必要时也会上网。届时还请批评。
   
      
五苓散证多不危重，似不必多费辞讨论。然粗看仲经治法颇矛盾，后人误会其意，以致解此方此证者沿误近千年，故不得已勉为新解。
  
一  五苓散主证
  
今经文五苓散证共八条（第71—74、141、156、244、386条），其中七条有渴或烦渴，第141条不渴而欲饮水。简而言之，无不见渴。倘仅就此一证立论，则五苓散便为治渴。然而，仲景虽未明训五苓散功用，但小柴胡等加减法，见小便不利例加茯苓。又五苓散原名猪苓散，而猪苓汤之功用明训利小便。如此愈渴愈利小便，岂非南辕北辙！前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水气上承以止渴，五苓散证因水液内停。此说实一触即溃，见下文。本文先立后破，故先全面看五苓散主证。
分析上述八条经文可知，五苓散主证为；
1、表未解：8条中有六条可肯定表未解。其余两条，第73条亦疑有表证。唯第156条基本无表证。
2、有里热证；渴如上述，烦见4条，发热或发热汗出者计5条，但热不剧。
3、无大寒、大热、大实、大虚之脉象。
4、小便不利；明言者仅71、156两条，实则不止此数。
5、曾经汗下或大吐利，或失治。总之均非伤寒初起。
综合以上各证 ，可知五苓散所主多为太阳阳明并病之轻证。此证邪不盛而正稍夺。其渴及小便不利 是因汗下或失治而伤津。
如此说来，该证仍不宜利尿，用五苓散是何意？此需再分析经文及五苓散用量用法。
   
二  五苓散功用新解
五苓散正并非均须用药。如71条，发汗后，烦躁欲饮水者，少少与之，使胃气和便愈。244条又重复此意。总之，若表已解，病已纯属阳明，无热而渴，只需适当饮水即愈。此时，水乃和胃气最和平之“药物”。
需服药之五苓散证，除156条外，均兼有表里证。所以，五苓散实为一种解表和里的权变法。其目的为使患者多饮水且得水而解。此时患者之表不解（脉浮、身疼）因失津不得汗，里不解（烦、渴）因失津不得润。试观副五苓散后，需多饮暖水，使之汗出，便知方义。
或曰：此仍不足解释五苓散 之利尿多津。
请试看五苓散组方及用量。
此方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成，全方仅四两。每次仅服一方寸匕，折合今公制约6—9克，而且是散剂，其利尿作用极微，但有助于饮水后之输布。
即便如此，五苓散亦不宜用于纯阳明病之燥渴。试看猪苓汤，仲景有明训：“阳明病，汗出多者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”（224条）猪苓汤为汤剂，组方与五苓散稍异，用量亦稍大，故利尿作用强。
何以知五苓散有助于饮水后之吸收与输布？此仍待试验证实，但必不可以治蓄水解五苓散。
三  五苓散证治旧说之误
旧说五苓散证为停饮、为蓄水、为水气不化、为水蓄下焦。今教材仍主此说。试问：此证之水从何从来而能蓄？莫非发汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太阳（膀胱）？莫非霍乱吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳阳明有停饮？况且既为蓄水，当见其形，或身肿，或少腹满，或心下有水气。何以经文中无一字言及？即使水蓄于下焦（太阳之表及阳明之胃完全不可能），用五苓散利之，小便一利，蓄水即尽，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水气上承，此时化已蓄之水尤恐不及，服散后岂可多饮暖水？总之，旧说完全不可通。不通之由，乃注家只知药物可以去病邪，不知水谷可以补津血；只知病由邪实起，不知病由正夺生。（未完待续）
（五苓散）以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
                        ——张仲景

允明

下面引用由肖红在 2003/12/01 11:29pm 发表的内容：
不通之由，乃注家只知药物可以去病邪，不知水谷可以补津血；只知病由邪实起，不知病由正夺生。（未完待续）
（五苓散）以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
                      ——张仲景

同意！
散剂与汤剂不同，“水液入口即吐”，谓之“水逆”，唯散剂乃可以当之（汤剂是不行的了）

jlx

水来自于饮，而五苓散有助于重新分布罢了，但这一功劳也非同小可。

阿伽陀

五苓散组成：猪苓十八铢（9g）去皮，泽泻一两六株（15g），白术十八铢（9g），茯苓十八铢（9g），桂枝半两（6g）去皮。

伤寒论叶天士

幸好仲景早亡，要不早被二千年的众医家吃的只剩骨头了。

三七生

     如果所主并非脱水证，那么在此条中五苓散所要起的作用是什么呢？可不可以是下焦水停不化呢（意欲饮水，反不渴者）？

三七生

     “病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。”
     现在要找的是五苓散所主并非全是脱水证（先假设五苓散所主有脱水证）的证据，请问肖前辈在上面《伤寒论》141条中（并未汗下）是否能看出有明显的脱水迹象？

白虎汤

下面引用由肖红在 2003/12/01 11:39pm 发表的内容：
其实，不用驳斥拙见，能回答下述问题就行了。

试问：此证之水从何从来而能蓄？莫非发汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太阳（膀胱）？莫非霍乱吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳阳明 ...

在中医看来很简单的问题，在你看来往往很复杂，很神秘。

肖红

其实，不用驳斥拙见，能回答下述问题就行了。

试问：此证之水从何从来而能蓄？莫非发汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太阳（膀胱）？莫非霍乱吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳阳明有停饮？况且既为蓄水，当见其形，或身肿，或少腹满，或心下有水气。何以经文中无一字言及？即使水蓄于下焦（太阳之表及阳明之胃完全不可能），用五苓散利之，小便一利，蓄水即尽，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水气上承，此时化已蓄之水尤恐不及，服散后岂可多饮暖水？总之，旧说完全不可通。不通之由，乃注家只知药物可以去病邪，不知水谷可以补津血；只知病由邪实起，不知病由正夺生。
（五苓散）以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
                      ——张仲景

肖红

试问：此证之水从何从来而能蓄？莫非发汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太阳（膀胱）？莫非霍乱吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳阳明有停饮？况且既为蓄水，当见其形，或身肿，或少腹满，或心下有水气。何以经文中无一字言及？即使水蓄于下焦（太阳之表及阳明之胃完全不可能），用五苓散利之，小便一利，蓄水即尽，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水气上承，此时化已蓄之水尤恐不及，服散后岂可多饮暖水？总之，旧说完全不可通。不通之由，乃注家只知药物可以去病邪，不知水谷可以补津血；只知病由邪实起，不知病由正夺生。（未完待续）
（五苓散）以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
                       ——张仲景