麻黄汤新解（续完）

肖红

麻黄汤新解（续完）
按：与上半篇略有重叠。
6．中医怎样发汗？
    温病家如叶天士，有所谓“在卫汗之可也”之说，吴塘则强调：温病不可汗，温病发汗不但病不解，反而加重。今温病教材取折中态度，说辛凉解表属于汗法。看来伤寒、温病初起治法原则相同，均须解表，只是因致病之邪气有寒温之别，用药才有凉温之异。不过，辛凉解表见汗并退热之原理，实与仲景发汗法——辛温解表法不同。说见本章第四节柴胡汤新解。
仲景时代之发汗法可分为两类：一为物理发汗(此处借用现代科学术语，便于中西医结合)；一为化学(即药物)发汗。
物理发汗法汁有：①火烤法；②热熨法；②蒸汽浴法；④热水浴法；⑤烧针法等。此五法均可见于今本《伤寒论》。其发汗原理甚简单。病人处高热环境，体温被迫升高，只要汗出前不死，终究要有汗出。其霸道一望而知，故仲景一律否定。当代中医大多已不用上述方法，唯蒸汽浴及热水沼法尚有病家自用。此两法亦弊多于利，故宁可嘱患者不用。
仲景之药物发汗法，按今经文明示者仅两法：即1桂枝汤法2麻黄汤法。或加上3大青龙汤法(第39条有“发之”二字)。若解外可视作发汗，再加上4柴胡法(可解外)。倘服药之目的为见汗即为发汗，再加上5麻黄附子甘草汤(微发汗)；6桂枝二麻黄一汤(有汗出必解之说)7桂枝麻黄各半汤(为得小汗出)。此外，经文提及表末解而选用的方子尚有8小青龙汤；9葛根汤；10葛根芬连汤；11柴胡桂枝汤等。
    若以为但有表邪末尽，发汗即是解表或解表即是发汗，以上11方均属发汗方(不仅此11方，其余从略)。若以为病在表而无汗—表实重，需发汗较多(相对于微发汗或小汗)。接近物理发汗效果方属发汗，则仅有(2)(3)(9)三方为发汗法。观仲景于桂枝麻黄各半汤适应证(第23条)中明言“不可更发汗”，可知仲景之发汗应属后者，即只宜视麻黄汤、大青龙汤、葛根汤为发汗法。
    桂枝汤不属发汗法已见“桂枝汤新解”，不赘。
    小柴胡汤之解外，见“柴胡汤新解”。
    7．麻黄汤何以会发汗？
    仲景发汗法虽有三方，但三方均以麻黄汤为基础。能知麻黄汤发汗之机理，其余两方自可心领神会，而且凡含麻黄而能得汗之方亦可解。因此，笔者着重解麻黄汤。
    麻黄汤由麻桂杏甘4味药组成。其中桂枝之用非为发汗，见“桂枝汤新解”。仲景法见喘加杏仁，故杏仁之用亦非为发汗，至多系辅助药。甘草于伤寒方中用甚广，其效不专且力微。可见，麻黄汤之发汗主要责之于麻黄。
查《本经》云：“麻黄（主治）中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。
可见古人之经验确肯定麻黄可“发表出汗”，治“中风伤寒”，亦可“止咳逆上气”(即喘)
在此再次提醒读者，《本经》载桂枝主治，绝无“发表出汗”说，亦不治中风伤寒头痛。但可治“上气、咳逆、吐吸”(喘之类)，故切莫以为桂枝汤可发汗。
    麻黄何以能发汗？此在古人只是经验事实。后人解其发汗之理，或从轻清中空之形象解(李杲)，或从营卫解(王好古)，或谓其为肺经专药(李时珍)，均属假说，其推理均属或然。故有不究其理者，而将麻黄发汗、止喘视为定律，据以解释有关方剂。
    古人亦有进一步立论者。表实无汗之直接原因为腠理密、毛窍闭。发汗为开鬼门或魄门。麻黄入肺经，开鬼门(即汗孔，近有人考鬼门或魄门为肛门，本书仍从旧说)、疏腠理，故可发汗、止喘。此种假说较象形药理解释为进步，而且不是或然结论。                                                   
    麻黄能否使汗孔扩张(促进汗液分泌)可以实证，今已证实并非如此。
    那么，麻黄究竟如何发汗？此需结合现代药理解释。
   据现代药理，麻黄之主要成分麻黄硷，作用酷似肾上腺素而较温和持久，属于拟肾上腺素药，其分子结构亦近似肾上腺素素。治疗量之麻黄硷，主要作用为：①加速心跳；⑨升高血压(或脉压差增大)；②扩张支气管及肺内、心内血管；④扩张骨骼肌血管；③收缩皮肤及内脏(心肺除外)血管；⑧升高血糖；⑦兴奋中枢；②减少唾液分泌。
总之，麻黄硷之作用酷似交感神经过度兴奋。用此药后，人体近于应激状态，代谢特点是异化过程加速，同化过程减援。即呈现快速消耗营养、产生能量，以应付紧急事变的状态。
将上述药理现象与前述急性发热现象对照一下，便发现二者颇相似。人体内突然进入大量致热原，也使人体处于应急状态。这与正常人突然愤怒、紧张、恐惧时的表现(交感神经过度兴奋)很接近。
    所以，麻黄之发汗并非其药理成分直接促进汗液分泌。相反，麻黄有轻微抑制汗腺分泌作用。但是它加速产热过程加速营养消耗、快速产热。从而使体温迅速达到顶点一一比不用麻黄应稍高。至此体温调节中枢之产热中枢抑制，散热中枢兴奋，故有汗出且应较多。麻黄硷口服后约半小时，血内浓度至高峰，两小时后，含量即很低。故其药理过程大致与急性发热过程相对应。
    西医有无类似麻黄汤的疗法呢？数十年前，西医曾用伤寒杆菌毒素或自家血清注射使患者发热，其加速产热的效果略同麻黄汤。但目的不是为解热，发热原理亦不同，而且不用于热病初起。不过，就促进发热这一点看，与麻黄汤用意接近。
    中西医结合看麻黄之发汗，原理如上述。简言之，它既非象解热镇痛药那样直接兴奋散热中枢，亦非如古人设想之直接促进汗腺分泌，尤不同于肾上腺皮质激素使机体“忘记”热原，而是主要靠兴奋交感神经，加速产热过程。
    此过程亦可由麻黄素中毒之主要表现得以验证。l 993年《中华内科杂志》第11卷第350页，上官冠芳，“麻黄硷中毒3例报告”云：其症状除与教科书所载麻黄硷药理作用大致相似外，并见大汗、体温升高(38—39．2C)和明显的消化道症状(上腹痛、恶心、呕吐、吞咽不畅)等。由此应知麻黄汤内何以要用桂枝、杏仁、甘草。盖治疗量之麻黄亦须防止其消化道反应，故伍用桂枝、甘草。杏仁之用应系抑止呼吸过快。杏仁与甘草有助于缓解热病常见的咳嗽。窃以为，麻黄汤虽仅4味药，而照顾颇周到，乃古人无数次治疗经验之结晶。
自然，麻黄汤之发汗，并非血内麻黄硷之浓度达到中毒量。
8麻黄汤何以治表实？
    麻黄汤发汗之机理既明，其治表实之机理便不难解。此方之总功用是使人体处交感神经兴奋之消耗状态，从而快速产热。表实证为寒邪在表，正气充实。正邪处在激烈相持状态。此时用麻黄汤兴奋机体、激化正邪抗争(以消耗正气为代价)，驱除邪气，于是邪去病解，同时正气也较前虚弱。由此应知麻黄汤何以亦用桂枝。盖表实发汗亦应预防消耗正气太过也(而过汗亡阳者仍偶见)。
    表实证具备用麻黄汤的三个条件：①病在表；②正气充实；②正邪相争剧烈。此三者以第②最重要，无此条件便无用麻黄汤之物质基础。倘正气虚弱，即使末患伤寒，用此方也可出现不良后果。
    西医即认为，麻黄硷对儿童和老人均应慎用。读者或见久喘之衰弱患者常用麻黄制剂。此系自止喘角度看，用量多小。又，麻黄硷有较快耐受性，久用可渐加量。慎用并非禁用。但亦有约1／3至1／4之喘家，不能耐受麻黄制剂而不用 ，
    表实证宜用麻黄汤之理明，表虚证不宜用麻黄汤之理便自明。
    典型表实与典型表虚为太阳病初起之两极端，治法自应大别。尽管如此，拙见并不以为误治必死。持别是表实证用桂枝汤，并无危险。至于病情处两极端之中间状态当如何治？按仲景法可用麻桂各半、桂二麻一及桂二越一等方。此三方虽小有不同，均治太阳病正夺邪衰，故用轻剂。大青龙汤为麻黄桂枝合剂再加石膏，说见第二章第六节。
或必问，表虚者何以不可用麻黄汤？以西医看，兴奋人体有何不可？兹不惮繁再说虚实。所谓表实乃邪气盛而正气末夺，致病主要因邪过盛。凡治病无助邪气者。表实之助正胜邪，系鼓舞未夺之正气与邪战。因其正气足可耐鼓舞。表虚者则不然，其致病之前先有正气夺，故遭轻邪即病，且正仍不胜邪，甚或正不与邪战，此所以表虚证热轻(甚或无热)它证亦轻、汗自出而邪不去。此时助正胜邪唯有补充正气为正治，因其不耐鼓舞也。人之后天一切正气均赖谷气维持，故桂枝汤加热粥乃化谷气补中以固表。
三、退热新解
   
热病以发热为第一症状，治热病似应以退热为第一要招。此种逻辑无论自中医看、自西医看均属错误。发热固然可有害，但它仅是果而非因。病因不除、但务除热，是舍本逐末，甚或火上加薪。故西医慎用解热镇痛药及皮质激素。中医于伤寒韧起亦不轻用清解法及小柴胡(柴胡解热功用及机理类似西医解热药)。
然而，早期中医及当代西医，用过以凉制热等退热法。
1．中医非药物退热法
    (1)计刺多穴位放血法；
    (2)针刺大量放血法；
    (3)计刺发汗法。
    以上三法见于《内经》，今多不用。
    (4)冷冻法  见《素问•评热论》，今不用。
    (5)灌凉水法  与上法同用，亦见于《伤寒论》；
    (6)凉水浴法  仲景称灌法．今不用；
    (7)推颈动脉法  见《灵枢。刺节真邪篇》。
    读者或以为上举方法有的太鲁莽。然而，此足示古人勇于实践之精神，其中难免因“不科学”而死人，但以未来医史家之眼光看今日中西医疗法，亦何尝都科学？读者当注意者为，当代西医仍用上述某些方法。
    2．西医之物理退热法
    物理退热法约始于近数百年。古希腊、罗马时代，无此类方法。其法有二。
    (1)以冷制热法  如冷湿毛巾敷额头、冷水或冰水袋降温。此法曾很盛行，但仲景否定此类法。
    (2)蒸发散热法  用温水或稀酒精水溶液擦身降温。此法今亦少用，但较冷水洗浴法为佳。唯应在汗欲出或初出后采用，可防大量汗出。
以上中西医非药物退热法是否至今仍有值得重视者呢？有的。如初看最粗暴的冷冻法，便是治中暑(日射病、热射病、热痉孪)的最佳办法。将中署患者量于凉爽环境，既是对症疗法、也是病因疗法(有脱水、休克、昏迷者不能单靠冷冻)。读者应由西医中暑悟出中医火法逼汗之不可采。   
此外有冬眠降温法，系药物(冬眠灵等)和冷冻同用法，曾用于乙型脑炎等病高热不退者(低温麻醉则不是为退热)。
    笔者自麻黄汤发汗说起，最后讨论非药物退热，似已出题外，因医家或误以为退热只有靠发汗，发汗便能退热且使病愈，故一并讨论。文中涉及中西医知识较广，多凭记忆简介，粗疏之处，尚需读者查考有关中西医书。