[转帖]医学中西结合录 第四章 感染性疾病

阜新汪海升

第四章  感染性疾病
  
笔者亲历因而见证了，我国医界和感染性疾病作斗争的历史近40年，又曾经从事过医学史研究，故以下所说既有经验之谈，也是理性的历史回顾。
感染性疾病指微生物和寄生虫感染人体导致的疾病。其中大多数有传染性，曾经是威胁人类生命和健康的最严重的一类疾病。
目前，此类疾病中，有的——特别是烈性传染病，已经基本上成为历史。没有消灭的病种，都不会迅速危及生命，也极少见大范围暴发流行。不从事传染病工作的同行，甚至没有见过某些曾经很常见的病种。
不过，人类基本上摆脱传染病噩梦，只有二三十年。再上溯三四十年，回到1930年代，西医对多数感染性疾病还束手无策。那时的西医教科书对此类疾病的流行病学、病因学（少数疾病如肝炎的病因，那时还不很清楚）、临床表现、诊断和鉴别诊断叙述非常详细。一提到治疗，常常是：无特效疗法。于是，医家对病人能做的，就是护理、饮食和对症处理。因而，很多疾病死亡率极高。
何以如此呢？很简单。
微生物病因学发端于1870年左右，此前不可能有特效疗法。磺胺和抗生素研制成功，都是1930～1940年代的事。
那么，中医方面怎样呢？
此类疾病在中医属于外感或热病，即伤寒和温病。中医有“疫病”或“瘟疫”等病名，特别强调其传染性。“鼠疫”（plague）、“霍乱”（cholera）这两个曾经居于多数国家法定传染病之首的疾病，在中国更是直接使用的中医病名。“疟疾”、“痢疾”、“天花”、“白喉”和“麻疹”等也是西医拿来的中医病名。“伤寒”在西医虽然指伤寒杆菌导致的特定疾病，却因为它作为传染病的多见而且具有代表性，西医使用了容易和中医混淆的名称。
除“疟疾”之外，1935年左右的西医，对上面提到的疾病和没有提到的“痨病（结核）”、“肺炎”、“乙脑”、“流脑”、“猩红热”等很常见的传染病都没有特效疗法。
总的来说，1940年代之前，中医治疗感染性疾病，曾经长期领先。
如此说来，中医早就认识了致病微生物和寄生虫吗？
那倒不是，但中医疗法中，暗含了比较有效的抗感染药物。同时，辨证论治还有抗感染治疗不能包括的长处。详细拙见，请看《中西医结合二十讲》第十六讲。
不过，热病同样是古代中国人的大敌。
二十年前（1987），笔者曾经如下说：
“中国古代医家最著名者，以热病专家为多，如张仲景、刘完素、吴有性、叶天士等。直至近代，最有成就的中医仍以善治热病成名。如张锡纯善用石膏治寒温，恽铁樵用麻杏石甘汤治猩红热，均为人熟知。那时，中医最足以以己之长与西医抗辩者，即讥西医治热病效果不佳。拙作《近代中西医论争史》，载有陆渊雷批评西医对传染病重诊断而疗效不佳的文字，可供参考，兹不再录。
陆氏的文章发表于1929年，四十年后，笔者开始治病。临床十年，常苦于与热病纠缠。疟、痢之外，时有流行的病种为麻疹、流脑、乙脑、小儿麻痹、猩红热等。每至高峰，人心恐慌，卫生部门紧张。尽管西医特效疗法已大大丰富，死亡者亦常有。其时在基层处理这些问题，以西医为主，而中西兼用。从患者利益出发，并无门户之见。此事应从1954年说起。
1954年，河北省石家庄市，以中医为主治疗乙脑取得突破，是解放后发掘中医取得的第一个重大成果。此后迅速推广至全国。至笔者治病时，早已成为常规。更推而广之，其他热病亦多中西结合治疗。然而，时隔八年，据最近统计，绝大多数传染病发病率均大幅度率下降，尤以乙脑，小儿麻痹为明显。以河北省为例，1985年全省报告乙脑263例，小儿麻痹13例，其中只有乙脑病死亡23例。笔者相信，十年之内，乙脑和小儿麻痹将基本绝迹。
四十年前（按：指1964～1968），笔者在南方学医，知道南方有几种常见的传染病少见于北方。如血吸虫病、钩端螺旋体病、钩虫病、丝虫病等即是。黄癣在某些局部之多见，亦令人忧虑。今不在南方看病又十余年，已无感性知识。查看《中国卫生年鉴》可知，这些病亦可望在十数年内基本消灭。
笔者相信，所有传统上认为属传染病者，均可望于2000年左右被基本消灭，而渐渐在医家和世人心目中淡漠。再研究它们主要是医学史家的事情了。”
按：流感和乙肝、特别是乙肝的流行现状，说明拙见过于乐观，但它们没有短时期内导致大量人口死亡则属实。特别是乙肝，如果没有现代诊断手段，公众不会知道还有这样的传染病。笔者以为，乙肝并非近几十年出现的新病种，也不是近几十年来才呈现高感染率。总的来说乙肝是很温和自限性疾病，公众不必对它总是恐惧。
据说，相当张仲景写《伤寒论》的前后百年间，不仅中国出现过“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或举族而丧”的惨象，那时的大疫亦曾横扫亚、欧、非三大洲，导致西罗马帝国衰亡。此后，中外文献均常见大疫。
古时，战乱、灾荒之后必有大疫是理所当然的。与战乱、灾荒无关的大疫亦动辄死亡数十万，此种例子举不胜举。
今后，人类也许再也不会目睹大疫之后，赤地千里，横尸百万、城廓空虚，田园荒芜的景象了。当代人类平均寿命普遍提高，主要归功于热病学进步。
若问：热病学如此造福人类的原因何在？今敢断言，并非由于临床疗效的提高。任何特效疗法的发明与推广，均不能阻止热病流行，更不能使之消灭。欲消灭某种热病，必先有特效预防手段的发明，而后实行社会化的预防。推而广之，这一结论亦适于一切流行病。
欲说明这一结论，不必证以世界医学史，中医热病学史即足为据。
先举疟疾为例。
早在《内经》时代，中医对其症状观察已甚详，几不亚于当代普通医生的经验。发明较可靠的疗法不晚于汉末。然而，此病始终为中国大害，故综合性方书无不视为大病而专章论述。金人张子和《儒门事亲》说：“余亲见泰和六年丙寅（公元1206年）征南师旅大举，至明年军回，是岁瘴疬杀人，莫知其数。昏瞀懊憹，十死八九……次岁疟病大作，侯王官吏，上下皆病，轻者旬月，甚者弥年。”
古人每谪守云贵或用兵于西南，必先顾虑疟疾伤人，不仅金代为然。无论伤寒学家、温病学家均重视此病，而终于治不胜治。至解放初，此病仍在20余省、市、自治区流行。一般年份，估计发病5千万人。因预防不力，七十年代初，黄淮平原和江汉平原仍发生大面积暴发流行。1973年，苏、鲁、鄂、豫、皖五省发病1298万人。（按：该年的疟疾爆发流行也波及我的故乡，印象中约五分之一的人发病）目前，此五省发病人数约占全国发病总数的80％，以往流行猖獗的云贵两广等省，因预防有力，反近消灭。我们对消灭此病大可乐观。
中医对霍乱的诊断和治疗定型亦大体与疟疾同时。古时未能严格区分急性胃肠炎、食物中毒和真霍乱。然而，诸方书论霍乱重视的仍是西医所称霍乱。近人考定真霍乱自1820年传入中国，并引此后数年各地流行资料为据，其实并不完全可靠。《外台秘要》辑霍乱特重“转筋”，云“凡转筋能杀人，起死之法，无过于灸”。应承认那时已有真霍乱（西医所谓古典型霍乱）。李东垣《内外伤辨惑论》记元人围攻大梁（今开封）半月，因疫病作而解围。后百日内，城内大疫病死约百万人。笔者以为，中国有记载的鼠疫或霍乱为害之残暴莫如此时。
1901年北京霍乱流行，中医治疗效果远较西医为好，因而为西人重视。然此后，仍不时流行。1932年不全统计，城市流行三百多处，患者近十万，死亡三万余。解放后，古典霍乱已绝迹，副霍乱偶在局部流行，然其病甚轻，已不构成威胁。霍乱之消灭亦归功于预防。
鼠疫或系域外传入（近代国外医界认为鼠疫中心在中国）。读者多知道师道南“鼠死行”及《俞曲园笔记》所载史实。当时，“人死如坼堵，”“其得活者，千百中一二而已”。1911年鼠疫传入东北，当时哈尔滨居民二万，死亡六千。
猩红热，中医称喉痧，有专书。此病不若鼠疫、霍乱可怕。然1902年上海流行时，死亡1500人。其病死率不如白喉高，但发病率特高。因此，自天花控制后，它成为儿科病中第一大病。近代名医张锡纯、恽铁樵均善治此病，然恽氏最聪慧之爱子竟死于此病。笔者专业临证时，此病仍常见，经验所及，无治死者。后渐少见，近年疫情报告愈少。
即便中医泛称之伤寒，亦未因《伤寒论》出而匿迹。《外台秘要》之印行，即因宋皇佑间“南方州军，连年疾疫、瘴疠，其尤甚处，一州有死十余万人。”张元素主“古方不宜治今病”，张子和教人“莫滞仲景纸上语”都说明其疗效不满意。温病学家出，竟说遇百温病方有一伤寒、遇百伤寒方有一阴证。然而，温病学派之疗效亦不能令人满意。学而不精者不必举，即其制法人，如叶天士据舌诊有死证十余条，吴瑭综温病死法五大端。其时，常医治温病重证亦约半死半生。自清初至近代，温病学家辈出之地莫如吴县、武进。杭嘉湖一带温病名医随处皆是，然其病温而死者，不比它处少，大疫之兴或比别处多。明乎此，即知治疗不足恃。”
那么，疗效提高对消灭和控制感染性疾病，完全无意义吗？
当然不是。真正特效疗法发明，必然基于对病因的真正认识，因而和预防手段会大体同步出现。
不过，感染性疾病的消灭或控制，确实主要不是靠治疗，也不是只靠医界。生活水平提高和卫生知识普及，对任何疾病的控制都是最重要的。
西医防治传染病，最聪明的手段是免疫。主动免疫用于防，被动免疫用于治。其中，主动免疫尤其成就辉煌。目前完全或基本上靠主动免疫消灭或控制得很满意的病种有：天花、伤寒、白喉、脊髓灰质炎、乙脑、麻疹等。被动免疫也经常使用，但不能说疗效立竿见影。所以，氯霉素等发明之后，对伤寒这种细菌性疾病，极少再用被动免疫疗法。人类历史上，第一个通过主动免疫手段消灭的传染病——天花——是病毒性疾病。
然而，近30多年来，陆续发现的几种病毒性传染病（AIDS、病毒性肝炎、人禽流感等），主动免疫手段对它们不灵了——至少不像“传统”的“种牛痘”等那样灵而且非常简便经济。被动免疫手段，也远远不像过去那么灵。
所以，当代医学对某些感染性疾病，还是有些无奈。2003年的“非典”就给中国人上了很难忘的一课。近年来经常出现的“人禽流感”预警，也常常使公众和医学界如临大敌。
更有讽刺意味的是：大多数感染性疾病退出了历史舞台，对付它们的手段反而更多了。当前层出不穷的抗微生物新药，要比当年和传染病斗争激烈时使用得远远普遍。用量之大，更是过来人当年难以想象。
笔者亲历因而见证了，我国医界和感染性疾病作斗争的历史近40年，又曾经从事过医学史研究，以上所说既有经验之谈，也是理性的历史回顾。
至此读者应能理解，为什么本书列出了“感染性疾病”这个曾经包容病种很多的题目，却主要介绍笔者对几种病毒性疾病的看法和经验。

阜新汪海升

案9：乙肝低热
陈某，男，4岁，威县程志庄村人，2001年7月30日初诊。
反复低热月余，体温不超过38℃，久治无效。半月前在邢台市人民医院化验为乙肝大三阳。但按肝炎服西药低热仍不好。食欲大体正常。发育营养可。面色苍白。脉舌象大体正常。处理如下：
党参8g、黄芪10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、当归8 g、白芍15 g、五味子5 g、桂枝10 g、川芎4 g、香附4 g、三仙各10 g、生甘草5 g、生姜10 g。常规水煎日1剂。
食母生不拘数代零食。
8月2日再诊：服上方后再未发烧。面色仍见苍白。脉舌象大体正常。上方加力勃隆1片日3次，肝泰乐片50mg日3次。
患儿坚持服上方两个月，没有再复查乙肝。假如，低热就是乙肝所致，则乙肝是很温和的小毛病。自中医看，无论何种原因导致的上述低热，中医治则都大体如上。

阜新汪海升

案8：丙型病毒性肝炎
关某，男，30岁，威县彩寨村人，2004年4月14日初诊。
上年10月化验为丙肝。先是多困、乏力，查出脾大、胆道结石、前列腺炎等。曾在县医院、邢台、临清、石家庄等地检查，结果略同。长期治疗，无明显疗效。至今劳累后右胁肋隐痛并乏力、多困等。一般情况可，脉稍大，舌苔略黄。饮食、二便可。
处理如下：
党参10g、黄芪10 g、当归10 g、白芍10 g、川芎8 g、熟地15 g、香附5 g、茯苓10 g、桂枝15 g、茵陈10 g、栀子4 g、三仙各10 g、生甘草5 g。常规水煎日一付。
人参健脾丸12克日2次；人参归脾丸9克日2次，肝泰乐片0.3g日3次，食母生10片日3次
上方连服2月，症状基本消失。因为患者的母亲死于肝病，深恐复发，又断续服用2月。煎剂或略有加减，成药人参归脾丸后来换用补中益气丸。

阜新汪海升

案7：轻症乙肝
赵某，女，14岁，威县赵里村人，2004年7月6日初诊。
上年秋天发现乙肝大三阳，曾服中药百剂，近来化验为小三阳。二便、睡眠可。食少、乏力，不能骑自行车上学。体型中等，神倦。脉滑数，不任重按。舌淡，苔白略厚。
处理如下：
陈皮10g、茯苓8g、半夏8g、五味子6g、党参8g、黄芪10g、当归8g、白芍10g、川芎7g、桂枝15g、川朴5g、莪术5g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日1剂。
人参健脾丸12g日3次；香砂养胃丸6g日3次；食母生10片日3次；肝泰乐片0.3g日3次
7月15日再诊：自觉大好，脉象亦大见好，舌象接近正常。守前方。
服上方至8月中旬，自觉症状完全消失，脉舌象均正常。患者没有复查乙肝抗原和抗体。

阜新汪海升

案6：乙肝转阴
刘某，女，24岁，聊城人，2003年9月18日初诊。
结婚半年，化验发现乙肝HBeAg、抗－HBc阳性。无自觉症状。体略瘦，脉舌可。处理如下：
陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、党参10g、黄芪10g、当归10g、白芍10g、川芎8g、熟地15g、五味子5g、川朴5g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日1剂。
肝态乐片0.3g日3次；食母生10片日3次
原来，患者的丈夫也化验乙肝阳性如上，即二人同时服上方。至11月15日，夫妇均感大好。化验转阴。

中西医融合观

中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨
作者：李同宪     李月彩
   1  感染——炎症——发热这一最古老的医学联系是中医外感热病学与现代感染病学研究的共同研究对象。
   一般认为《伤寒论》及温病学说都是讨论外感热病的。尽管伤寒温病有着历史纷争，但是它们讨论的基本内容都是当时社会上最多见的热性病，许多学者认为应当统一为中医外感热病学。《素问•热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《难经》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。温病学说是在《伤寒论》的基础上发展起来的，它补充了《伤寒论》的不足，提高了治疗外感热性病的效果。它更多地涉及传染病方面，二者统一结合起来，可以包括所有外感热病的诊断及治疗。
  现代医学认为，发热是机体对感染或（与）炎症的一种保护性反应。致病微生物的感染是病因，炎症（局部炎性反应与全身炎症反应）是病机、病理，发热是临床表现。除了感染之外，其它如创伤、肿瘤、变态反应等均可引起炎症，炎症可引起发热，也可能不引起发热，但无论是急性发热还是中长期原因不明的发热其最常见的原因都是感染，感染——炎症——发热这一联系是医学中最多见、最古老的联系。在没有抗菌素及外科手术的古代，感染——炎症——发热比现代更多见更严重。所以中医热病学研究的对象是外感发热，就是把感染——炎症——发热这一大类疾病作为一个整体，在全空间上研究其发生发展终结的动态变化规律以及在各个不同时空阶段的临床表现、病机及治疗原则和方法。
  <现代感染病学>一书在前言中说：“在医学乃至整个生物学研究中，感染性疾病（简称感染病或感染，包括传染病、寄生虫病）是一个极为重要的课题，对其应有一个准确定义”。陈灏珠院士为该书所作的序中说：本书还概述了“感染”与“传染染”的关系，阐明“传染病”是“感染病”的一部分。这种认识上的升华对于伤寒与温病之争以及寒温学派的统一有启迪意义。当现代感染病学包括了传染病、寄生虫病之后，它所覆盖的病种以及由感染引起的一系列病理变化及病理过程才能与《伤寒论》及温病学的集合相一致。
    2  对感染病（外感热病）发生发展演变的动态变化规律的认识，中西两大理论体系具可相触性。
    2．1 当病原体侵入机体，突破体表防卫机制之后，首先受到非特异性免疫机制体液成分和吞噬细胞的抵御，在这一阶段患者不出现症状（潜伏期），当病原体充分扰乱了体液成分和吞噬细胞的防卫能力之后，人体产生了另一种非特异性反应，称为急性期反应。这个反应增加了体液防御成分的浓度，增加了吞噬细胞的数量和功能，促进体液和细胞成分到达炎症部位，是对抗原特异性应答的开始。这时患者出现一系列非特异性症状（前驱期），发热是急性反应期最明显的标志。当疾病进一步发展，局部炎症灶形成，炎症器官出现红、肿、热、痛及功能障碍等定位性，特异性症状及体征，随之全身炎症反应加重，除发热外还可出现毒血症、菌血症、败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）。感染性休克、水电解质紊乱及酸碱平衡失调、多脏器功能衰竭（MOF）等一系列病理过程，此时病程进入发病期（症状明显期）。随着特异性抗体的出现及全身抗损伤功能的增强，治疗得当等，机体逐渐恢复健康，此为恢复期。至此，典型的急性感染过程结束。另一种情况是急性期过后，病原体清除之后，疾病的动态过程并未停止，因为组织器官损伤之后不一定都能完全恢复其功能或被完全代偿，遗留有器官形态结构损伤，机能及代谢障碍；有些疾病其病原体未能被完全清除而转为慢性过程，并有可能反复急性发作；由于毒素及免疫反应使疾病仍然存在如免疫性疾病等，这些慢性过程使机体的营养代谢严重紊乱，机能障碍逐渐失去代偿，机体乃逐渐衰竭而导致死亡。综合以上临床及病理过程，感染性疾病大致可分为前驱期、发病期（症状明显期）、恢复期或转入慢性期、衰竭期（严重营养代谢机能障碍期）及临终前期。对感染性疾病的这种从启动——高潮——恢复或慢性各期的动态变化过程的认识不是西医独有的，在中医也有同样的认识。
     2．2 对外邪侵入机体后引起发热这一大类疾病，从启动——高潮——恢复或转为慢性的演变规律的认识，中医有伤寒及温病两大学派，《伤寒论》认为是六经相传（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）；温病学说认为是卫气营血相传及三焦相传。现代许多中医学者认为：伤寒论六经的实质是外感热病发生发展过程全身性病变的六个阶段；温病卫气营血四者浅深轻重的层次一般作为疾病发展过程的传变顺序；目前大多数学者同意温病学派是伤寒学派的继续发展，则三种辨证方法（六经、卫气营血、三焦——作者注）经过讨论与实践检验是可以统一起来的；温病的卫分证、三焦辨证中的上焦证，六经辨证中的太阳经证都为疾病的初起之证，其中卫分证与上焦肺卫证、太阳经证同属八纲辨证中的表证范畴；阳明经证和中焦证的某些证型类同，亦和气分证中某些证一样。六经中的少阳证和气分证的“少阳胆及三焦”相似。可见三焦辨证和卫气营血辨证以及六经辨证，其名称虽异，却有许多共同之处。中医学还认为伤寒三阳是正盛表热实证的概括，三阴是正气衰减里虚寒证的代称，可见三阳是急性期表现，三阴一般是指外感热病后期的慢性过程，病邪已侵入脏腑。温病学是明清医家从事急性热病的临床实践中，逐步发展衍生形成……的临床学科，说明卫气营血辨证主要指的是外感热病的急性过程，应与三阳一致，由以上论证可知六经与卫气营血有以下关系。
   外感热病的初期：卫分证、太阳经证。
   外感热病的极盛期：气分证、阳明病、少阳病、营分证、血分证。
   外感热病的晚期：慢性期、三阴经病
    2．3 既然外感热病与感染性疾病的范围一致， 中西医从不同的侧面揭示了他们的动态变化都符合启动——高潮——恢复或慢性过程的规律，不难看出它们之间有如下相关关系：
   前驱期，太阳经证、卫分证；
   发病期（症状明显期）、气分证、阳明病、少阳病、营分证、血分证；
   慢性期、太阴病、衰竭期、少阴病；临终前期、厥阴病。
  中西医除了对以上典型的临床病理过程有共同的认识外，都指出了非典型临床过程的存在，如西医指出的顿挫型、消遥型、轻型、暴发型、重型等。在中医则有不传与特殊传变、逆传、同病、直中、合病、兼挟证、坏病、变证等。这说明中西医两大理论体系对感染性疾病的典型临床过程及非典型临床过程均有相同的认识。尽管如此，在两大理论体系相结合时仍然不能使之丝丝入扣，对号入座，强求对位，而只能从感染的动态变化规律上认识两大理论体系的可相融性。他们不能相互取代，而只能融合、互补，对于那些暂时还不能融合的部分，须待中西医科学的发展去解决。
     3 前驱期、卫分证、太阳病的可相融性
     3．1 太阳主一身之表，为六经之藩蓠；卫分为人体第一道防线，它具有抵御外邪侵入和驱邪外出的功能。这些概念在逻辑上与非特异性宿主防御功能相一致。非特异性宿主防御功能是宿主抵抗力的一部分，对任何微生物而言，它是抵抗微生物侵入的第一道防线，它包括正常菌群，遗传因素，自然抗体，完整的形态结构，正常分泌物，吞噬作用，NK细胞，非抗原特异性免疫应答反应，纤连蛋白，激素及营养等。其中机体完整的表面结构是重要的第一道防线。它包括皮肤粘膜，消化道、呼吸道、泌尿生殖道等与外界相通的管道系统。现代温病学认为：温邪上受，从口鼻而入，实质上指的是呼吸道感邪与消化道感邪。所以太阳、卫分与宿主非特异防御功能，特别是与外界相通连的皮肤、呼吸道、泌尿道、消化道等都是指机体抵御外邪（病原体）的第一道防线。当第一道防线被突破时，其临床表现分别为太阳病，卫分证，前驱期（非特异的急性期反应）。它们都是外感热病的初期阶段。
     3．2 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。发热或不发热，无汗为伤寒，有汗为中风，这是太阳病提纲。温病卫分证的辨证要点是：发热，微恶风寒，口微渴，常见的有五种类型。前驱期的特点是：出现少数轻微的非特殊性症状，如乏力、微热、头痛等类似感冒的一组症状。从临床角度来看，三者表现都非常相似。
    前驱期的临床表现是以发热为主，类似于感冒的一组非特异性症候群，许多传染病及某些器官系统感染的早期及轻型都会有类似的表现，因此早期发热的诊断及鉴别诊断成为当代医学临床上的难点之一，此时最易误诊为感冒而使用发汗解热剂，引起严重后果。这与《伤寒论》太阳病篇的思路一致。《伤寒论》太阳篇共178条，占全书内容之半。其主要精神除叙述伤寒本病之辨证，辨脉的治法之外，都是坏病防治辨证方法。种种反逆误治则成坏病，而变证百出矣。故篇中（太阳病篇——作者注）原得之病与正治之法，不过十余条，其余皆斡旋救逆法也。特别是误用汗、吐、下、火等，会引起一系列严重后果。所以太阳病篇用了绝大部分篇幅反复论述鉴别诊断及误诊误治之后引起的严重后果及治疗法则。反复告诫只有在排除所有其它疾患，确诊为伤寒或中风（感冒或流感）之后，才能用麻黄汤、桂枝汤发汗退热，这与现代西医对发热初期的处理原则完全一致。这决不是偶合，而是临床实践的结晶。温病学家在总结了无数误诊误治的经验之后，逐渐在明清时代形成了系统的温病学说，提出了卫分证用辛凉解表及四时卫分证的诊断及治疗，不仅弥补了伤寒的不足，而且对现代医学也具有重大意义。
    3．3 许多传染病及各器官系统感染的早期及轻型病例都有可能出现类似感冒的表现，西医及伤寒学派在确诊之前禁用发汗、解热剂。而且没有较为理想的治疗方法，温病学派则有卫分证整套治疗原则。如流脑、乙脑、流行性出血热、肺炎等在早期均可用银翘散加减治疗；钩端螺旋体病早期用三仁汤治疗；秋季感冒、支气管炎及肺炎早期用桑杏汤治疗等，即使西医没有确诊之前用之亦无大碍，对某些轻型病例尚有治愈之效。
流感及普通感冒绝大部分病例停留于太阳经病及卫分证而不再传变，西医认为是一组非特异性症状，没有特效治疗，现代中医可根据发病季节、临床表现及体质等有一系列的辨证方法而应用不同的治疗，大大丰富了现代治疗学的内容。
    前驱期、太阳经病、卫分证都是感染性疾病的初期阶段，其临床表现是一组以发热为主的非特异性类似感冒的一组症候群。它包括了发生于不同季节的各种感冒及流感；各器官系统感染，特别是传染病的早期及轻型病例。治疗上在确诊前禁用发汗退热剂及激素等，但可根据季节、临床表现及体质情况应用温病卫分证的辨证方法给予治疗。对于四季感冒及流感中西医两法可以提供更多更丰富的治疗方法。
    4 症状明显期（发病期）、阳明病、少阳病、卫分证、营分证、血分证的可相融性。
    4．1 症状明显期或发病期，又可分为上升期、极期、缓解期，这是感染性疾病最重要阶段，这一时期以局部炎症反应形成的红、肿、热、痛及功能障碍等特异性、定位性症状及体征的出现，全身炎症反应加剧，全身感染综合征的各种病理状态相继出现为其特点。
    4．1．1 感染性全身炎症反应临床症候群（Sepsis）
Sepsis定义为宿主对微生物感染的全身炎症性反应，其病原多数为革兰氏阳性或阴性细菌，但病毒、立克次体、真菌等也可引起。微生物分子信号、或毒素的全身播散也可导致。在这些病原中，大肠杆菌内毒素（LPS）是研究最多、最强力的激活剂，它可以引起包括发热、弥漫性血管内凝血（DIC）、败血症、感染性休克、多脏器功能障碍及衰竭等多种急性病理过程。这些病理过程没有明显的界限，可单独发生，也可相继发生，也可相互交错同时发生。现代认为慢性疲劳综合征（慢性病毒感染？）也属于全身感染综合征范畴。
发热是一个非特异性症状，它可以引起心率加快，心搏增强，呼吸加快、尿少、恶心、呕吐、大便干燥、烦燥不安、神昏谵语等一系列非特异性症状。
   败血症是病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床症候群、病程中常有炎症介质的激活和释放。败血症无特异的临床表现，轻者具有一般感染症状，如寒颤、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹和神志改变等；严重者可发生心、肝、肺、肾等脏器损害。约30%的败血症并发感染性休克，还引起DIC、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
    感染性休克为一严重的动态病理过程，除少数病例外，从微循环障碍的观点看，一般经历缺血缺氧期，瘀血缺氧期及微循环衰竭期三个阶段。不同的微生物引起的感染性休克亦有不同的表现。
     4．1．2 各器官系统感染的局部炎症反应所产生的特异性、定位性疾病及体征，举例如下，呼吸系统感染：咳、喘、痰伴发热为支气管炎、肺炎。
消化系统感染：恶心、呕吐、腹痛、发热，若伴拒按、板样腹为急性腹膜炎，若伴按之软、压痛不明显为胃肠道内感染，若伴数日不大便、压痛为肠梗阻肠内感染，若伴胸胁痛上腹压痛有包块为胆胰系统感染。泌尿系统感染：尿急，尿频等为急性泌尿道感染。
所有器官系统感染都有其特异性，定位性症状及体征。它们的出现对于诊断具有重大意义。但是人体极其复杂，在分析每一组症状及体征时要区分：（1）是本系统器官局部炎症引起的；（2）是其他器官系统感染由于代谢、机能、结构相联系而继发的；（3）是全身炎症反应的表现。这对诊断及鉴别诊断极为重要，对于判断局部炎症反应与全身炎症反应的程度具有重大的意义。
   不同类型的病原体侵入不同的器官系统会引起不同的局部炎症反应与全身炎症反应，根据机体机能状态及其他因素，局部炎症反应的程度与全身炎症反应的病理过程有很大的差异。如局部炎症反应强烈而明确，全身炎症反应较轻，仅出现发热，此时临床上会出现典型的特异性，定位性病症伴发热，对诊断具有重大意义。相反，某些感染会表现出强烈的全身炎症反应如败血症、毒血症、DIC，而局部炎症反应较轻，特异性定位性症状相对不重要或不明显。从某种意义上讲症状明显期各种临床表现是由各器官系统局部炎症所产生的特异性定位性症状及体征与全身炎症反应各种不同病理状态所产生的症状及体征（往往不具特异性）的不同组合。反过来，可以从一组临床症状及体征推断出这组临床表现所反映的病理状态组合（局部炎症反应状态与全身炎症反应状态），这就是病机，即中医证的实质。显而易见，由临床表现推论病理反应状态的过程具有很大的误差，这是中医辨“证”时的最大难点，现代医学检测手段可以弥补中医的不足。
     4．2 把气分证、阳明病、少阳病、营分证，血分证归于发病期，是因为它们都属于外感热病的急性期，与西医发病期的诸多特点相吻合，如病情严重呈急性过程；持异性定位性症状明确，对疾病诊断具有重大意义；是治疗及抢救的关键时刻。需要指出的是太阳病中的误治变证及太阳腑病也属发病期，因为它们具有以上特点。
     4．2．1 中医认为：邪在经络肌表为表证，邪涉脏腑为里证。阳明主里，少阳主半表半里，气分阶段为里热亢盛，所以阳明病、少阳病、气分证均为邪涉脏腑的热证里证。由于外邪性质不同侵袭脏腑不同以及体质等因素，出现各脏腑的不同病理变化，出现许多不同的临床表现类型，举例如下：
    邪热壅肺：咳、喘、痰等，治则用麻杏石甘汤

    阳明腑实：数日不大便，腹痛等治用承气类

    热实结胸：腹痛、拒按、板样腹等治用大陷胸汤

    痞症：腹痛，按之腹软等治用泻心汤类

    阳明经证：大热大渴大汗出脉洪大治用白虎汤

    少阳阳明病：胸胁痛，上腹包块压痛，用大柴胡汤

    淋证：小便出少，起数，涩痛等用八正散、三仁汤等

    可以看出气分证、阳明病、少阳病中的各种证与各器官系统感染的典型临床表现有惊人的相似。尽管脏腑与器官在概念上有极大的差别，但是它们都是指内脏器官系统，两者在临床上以一组症状，体征及其所反映的病理学状态（证）为桥梁相互沟通，以治疗效果验证了其相互沟通、融合的正确性。因为近百年来中西医结合的临床治疗研究、药物药理研究、动物实验等，反复证明麻杏汤石甘汤治疗急性支气管炎、轻型肺炎；大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎；大承气汤治疗许多外科急腹症；大陷胸汤治疗早期渗出性腹膜炎；八正散、三仁汤等治疗急性泌尿道感染……都是有效的。可以说，各器官系统感染的典型临床表现，都可以在中医系统内很容易地找到相对应的证。
     4．2．2 中医认为：营为血中之气，血为营气所化，邪入血分营分，病位虽有浅深之别，症情虽有轻重之异，但病变机理并无本质不同。营分证的特点除了高热之外，以神志障碍、斑疹隐隐，或见斑疹出现为其特点；血分证除了以上特征外，则以出血（提示DIC）为其特点。这些病症符合败血症的临床表现，营分证与败血症早期或轻型相吻合而血分证则是败血症合并DIC者。这里的败血症也包括了血培养阴性的Sepsis。
除了临床表现相吻合外，有的学者提出ET（内毒素）是导致卫气营血传变的重要物质基础。用ET复制的该模型与温病气血两燔证有些相似，用清瘟败毒饮治疗后，表明该方有解热、解毒、顿挫病势的作用。在专方治疗中清瘟败毒饮是治疗败血症较为理想的方药。用大肠杆菌内毒素可制造出温病热灼营阴，温病血分证，温病营血分证的动物模型。前已述及内毒素是引起DIC、败血症及感染性休克的最强力的激活剂，所以营分证血分证与败血症的机理是一致的。现代医学已证明，治疗营分、血分证的代表方剂如清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等都对轻重不同的败血症有治疗作用。有的学者主张除了重用清 瘟败毒饮外，配伍承气激发釜底抽薪，泻火下行而泻毒救阴，这也是中医治疗败血症的重要经验。对于不同病原体引起的各种败血症，中医都会有相应的治疗方剂。

     症状明显期综合为下表:
临床表现          证             病                  治疗代表方剂
气分证
发热伴咳、痰、
轻度气喘         痰热阻肺      急性气管炎、肺炎轻度   麻杏石甘汤
发热伴数日不大
便腹痛拒按       阳明腑实      肠梗阻、肠道内感染     承气汤类
发热伴腹痛抿按
板样腹           热实结胸      急性腹膜炎              大陷胸汤
发热、腹痛按之
濡               痞证          普通胃肠道感染          泻心汤类
上腹痛、包块、
压痛、胸胁痛     少阳阳明病    胆胰系统急性炎症        大柴胡汤
发热、黄疸、胸
胁苦满           湿热黄疸      肝细胞性黄疸            茵陈蒿汤
发热、大汗、大
渴神昏谵语       气分热盛      单纯高热伴神经障碍      白虎汤
营血证
寒颤、高热、皮
疹、烦燥不安     营分热盛      轻型败血症              清营汤
营分证加意识障
碍、惊厥昏迷     热入心包      败血症伴神志障碍        清营汤加三宝
高热舌紫绛无苔，
各种出血         血分实热      败血症合伴DIC           犀角地黄汤

    不一列举，构成了千百个临床类型
    感染性休克的中医治疗临床研究及实验研究报道很多，常用的方剂如参附汤、四逆汤、人参四逆汤，通脉四逆汤，生脉散，复脉汤及其变方都是治疗各种感染性休克的有效方剂，药物药理研究也证实有抗休克的作用。
从以上分析及对照中可以看出，卫气营血相传，六经相传与Sepsis的发生发展相类同；卫分证、太阳经证、前驱期是感染性全身炎症反应的急性反应期、以非特异性临床症候群为特点；气分证、阳明病、少阳病是轻度全身炎症反应（发热）与典型的局部炎症反应的组合；营分证是败血症的早期，血分证是败血症合并DIC。其它如感染性休克，水电解质紊乱、酸碱平衡失调、多脏器功能障碍及衰竭在伤寒及温病中均有论述。这些急性过程中的许多病理状态（证）在慢性期急性发作时，机体逐渐衰竭的过程中（伤寒论中的三阴经病）还会出现，其处理原则也大致相同。
     5 古代没有抗菌素及外科手术，感染性疾病除死亡率高外，其后遗症、继发病、慢性感染及其复发比现代多得多，且病情更为严重，所以在典型急性感染过程之后，慢性病例、营养代谢机能障碍、慢性感染急性发作、变态反应性疾病、衰竭等必然成为医学家要解决的问题，这就是六经辨证中的三阴经病。现代所谓的慢性病毒感染，慢性疲劳综合症就与少阴病提纲“脉微细，但欲寐相一致。在西医这些慢性过程多属内科范畴，在中医则与杂病相伍。许多伤寒学家根据《伤寒论》中的经方与杂病的治法相同，特别是现代经方的应用远远超出了感染性疾病的范畴，且取得了令人信服的治疗效果，重新提出“六经钤百病”之说，确实有道理，但是把《伤寒论》及温病的研究范围界定在“感染”这个范围内，有利于实现中西医两大理论体系的初步有机结合，有利于解决现代感染病学中的某些颖难问题。如在MOF的动态发展过程中，首先出现急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合症，肺是首发器官，中医则认为“肺为娇脏”，“肺与大肠相表里”，据实验研究证明，大承气汤具有治疗急性呼吸窘迫综合症及肠源性感染败血症的双重作用[20]，那么通里攻下法对预防及治疗MOF应当具有重大意义。慢性疲劳综合症与少阴病相类同，那么少阴病的治法及方剂应该对其有效，为感染性疾病的防治开拓了新的思路。
     小结：本文简要论述了《伤寒论》、温病学说与现代感染病学两大理论体系在理论上具有可融性，在临床上具有可操作性。两大理论体系的相互融合不仅解决了学派之争，而且对提高整体医疗水平具重大意义。从方法学上，找到了中西医有机结合的新思路。
来源：???2002-3-1

阜新汪海升

案5：乙肝小三阳部分转阴
本村村民赵某，男，20岁，2004年3月10日初诊。
体检验血发现乙肝小三阳，无自觉症状，脉舌象正常。要求治疗。
处理如下：
党参10g、黄芪15g、当归10g、白芍15g、川芎8g、熟地15g、五味子10g、桂枝15g、陈皮10g、川朴5g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日1剂。
人参健脾丸12g日2次。
服上方30日，查乙肝为HBsAg和抗－HBc两项阳性。又继续服药60日。

阜新汪海升

案4：乙肝小三阳转阴
王某，男，20岁，威县中学学生，2002年6月体检发现乙肝小三阳。他没有任何自觉症状。身体略瘦，神可，脉可，舌红，苔白略厚。
处理如下：
党参10g、黄芪15g、五味子10g、当归10g、白芍15g、川芎8g、熟地15g、红花5g、陈皮10g、半夏8g、白术5g、苍术5g、三仙各10g、生甘草4g。常规水煎日1剂。
人参健脾丸12g日2次；食母生15片日2次；肝泰乐片0.3g日3次。
服上方10日，改服下方。
党参、黄芪、五味子、当归、川芎、熟地、茯苓、首乌各等分，共为粗末。每天100克在热水瓶内用滚开水浸泡代茶饮。
服上方共2月。一年后，从他的同学处得知，他的乙肝全部转阴。

阜新汪海升

案3：乙肝大三阳部分转阴
　　
孙某，女，19岁，威县乔庄村人，2002年6月15日初诊。
数月前，有左肋下胀疼。最近检验发现乙肝“大三阳”。目前除略乏力、食量略减之外，无不适。一般情况可。脉象沉弦，舌可。血压120/60mmHg。
处理如下：
柴胡6g、当归10g、白芍15g、川芎8g、香附8g、白术5g、苍术5g、陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、桂枝15g、党参8g、丹参6g、枳实5g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日1剂。
逍遥丸6g日2次；人参健脾丸6g日2次；食母生15片日2次
上方服至8月15日，乙肝检验结果为HBsAg和抗－HBc阳性。

阜新汪海升

案2：急性乙肝痊愈并部分转阴
孙某，女，22岁，聊城人，2003年6月20日初诊。
约20天前，先自觉全身无力，小便黄，球结膜黄染。检验乙肝8项，为HBsAg、抗－HBc和HBV－DNA阳性。住聊城市医院治疗后，转氨酶从1000降至400多。B超示脾大。就诊时为出院第3天，仍略感乏力。一般情况可。食欲较病初好。二便、睡眠可。脉舌象无大异常。处理如下：
五味子10g、柴胡6g、当归10g、白芍15g、川芎8g、熟地15g、茵陈10g、茯苓10g、党参10g、黄芪15g、陈皮10g、川朴5g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日一付。
人参健脾丸12g日3次；肝泰乐片0.3g日3次；食母生10片日3次。
7月8日再诊：5天前查乙肝8项，结果略如前。守上方。
7月30日三诊：病情大好。乙肝免疫检验，仅抗－HBc阳性。