丹溪医案评析系列（7.）：“又一男子年十六七岁”案

孙曼之

  “又一男子年十六七岁”案
      又一男子，年十六七岁，发热而昏，目无视，耳无闻。两手脉皆豁大而略数，知其为劳伤矣。时里中多发豆者，虽不知人，与药则饮，与粥则食，遂教参、芪、当归、白术、陈皮大料浓煎与之，饮至三十余贴，豆始出，又二十余贴，则成脓泡，身无全肤。或曰：病势可畏，何不用陈氏全方治之？余曰：此但虚耳，无寒也。只守前方，又数十贴而安。后询其病因，谓先四五日恐有出豆之病，遂极力樵采，连日出汗甚多。若用陈氏全方，宁无后悔？至正甲申春，阳气早动。正月间，邑间豆疮不越一家，卒投陈氏方，童幼死者百余人。虽由天数，吾恐人事亦或未之尽也。（《格致余论/豆疮陈氏方论》）
      按：“目无视，耳无闻”，病情危殆矣，颇似脱证。而“与药则饮，与粥则食”，则非脱证矣，实乃气虚热盛而神识昏昧也。“两手脉皆豁大而略数”者，《金匮》云：“脉大为劳”，大为气虚之象。实证热盛脉当数而此仅“略数”，可知此为虚证。故以参、芪、归、术、陈以峻补气血，里托其毒，使其外出而安。陈氏方指《局方》治疗豆证诸方剂，豆证即天花。《局方》率多辛燥，遭到丹溪《局方发挥》的大力批评。
      又按：脉大宜用柔药，脉小、弦、细、紧、微则宜用刚药，盖前者为营血亏损而后者为阳虚寒饮也，此为辨证施治的一条重要原则。黄芪补气升阳而有柔润之性，伍以当归之柔润养血，古称补血汤，实即补气升阳中兼柔润营血之意。凡脉涣散虚大虚洪者，皆气虚营血失守，阳气涣散不攝，俱宜柔润养血，甘温益气。若误投辛燥，势必营血愈益耗散不收也。关于用药的刚柔之辨，是研读丹溪医案的重点内容之一，以后还要结合案例继续分析。

李道成

虚实之辩，全在功夫。
阴阳之间，贵在决断。
临床辩证，用药果断。
持之以恒，愈其顽疾。

却波渔翁

脉药之论.颇受启迪!