[原创]伤寒笔记6

知醫必辯

92　病发热，头痛，脉反沉，（如果用了麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤）若不差（《方言》：差、间、知；愈也），身体疼痛，当救其里，宜四逆汤
76　发汗吐下后，虚烦（邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了虚烦（是热没有和有形的病理产物（痰、水、饮、食积、虫积、瘀血。又称“实”）相结）不得眠。）不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之，若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
77　发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
78　伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者（火郁胸中气机，由气及血导致血络不和），未欲解也。栀子豉汤主之。
79　伤寒下后，心烦，腹满（火热下扰使腹部气机不畅），卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
80　伤寒，医以丸药（是汉代流行的具有泻下作用的中成药）大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（清热温下）（寒絷并用）
81　凡用栀子汤，病人旧微溏（平素脾阳虚）者，不可与服之。
虚烦证治小结：成因――太阳病汗、吐、下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，形成热扰胸膈证。主证――郁热扰心，轻者见心烦不得眠，重者见反复颠倒，心中懊恼。火郁气机则兼见胸中窒，气郁及血，血络不和，则兼见心中结痛；余热未退可伴见身热不去，或者烦热，名以“虚烦”――其邪热没有和有形的病理产物相结，故其证当按之心下濡，治宜栀子豉汤清宣郁热。若火热伤气，兼见少气者，用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气，若火热扰胃兼见呕吐者用栀子生姜豉汤清宣郁热兼以和胃降逆；若火热下扰使腹部气机不畅而见心烦、腹满、卧起不安者用栀子厚朴汤清热行气，宣中消满；若虚烦兼脾虚便溏者，治用栀子干姜汤清上温下。凡是素体脾阳虚、中焦有寒的大便溏薄的禁用栀子豉汤。
63　发汗后，无大热（阳明里热，不是指发热）者，不可更行桂枝汤，汗（里热逼迫津液外越）出而喘，可与麻黄杏仁甘草石膏汤
麻黄汤证大青龙汤证麻杏石甘汤证白虎汤证
表寒表寒大于里热表寒小于里热里热
只用麻黄麻黄大于石膏麻黄小于石膏只用石膏
26　服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之
34　太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促（在有力的情况下主热、主阳盛）者，表未解也。喘（肠热迫肺）而汗出（里热逼迫津液外越）者，葛根（解表邪）黄芩黄连（清里，治热痢）汤主之。（下利兼有表症发热的叫协热利）
172　太阳与少阳（经腑同病）合病（同时出现），自下利（少阳胆热内迫阳明胃肠，少阳证为重）者，与黄芩汤。若呕（胆热迫胃）者，黄芩加半夏生姜汤主之
64　发汗过多，其人叉手自冒（《说》：蒙而前也。可引申为蒙弊、按压、遮盖）心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤（辛甘化阳）主之
118　火逆（《广》：“逆者，错也、误也”）下之，因烧针烦躁（心阳虚，心神不能潜敛，心阳外越虚浮）者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
112　伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂（因惊而似狂，经常处于在睡眠状态下精神惊炸不宁），卧起不安者（心阳被伤，心神失阳，（阳不足者，阴必乘之）痰浊内生扰心），桂枝去芍药加蜀漆（常山的幼苖）牡蛎龙骨救逆汤主之。
117　烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚（心阳被伤，下焦寒气上冲，引发奔豚（小猪），病人自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，好如常人，另外其病因还不水邪上冲、郁火上冲所致，以水邪上冲引起的最多见），气从少腹上冲心者，炙（相当于热敷）其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝（1加强通心阳的作用2加强降逆平冲的作用）二两也。（桂枝在《伤寒论》中的作用：解表、补心、降冲气、开结气）
下焦是水液代谢的重要场所，肾阳的温煦功能正常，脾阳的运化功能正常，心阳的镇摄功能
65　发汗后，其人脐下悸（阳气和水邪相博的表现）者，欲作奔豚（心阳虚，水邪上冲），茯苓（强心利水、淡渗袪湿）桂枝甘草大枣汤主之（心阳不足，下焦水邪乘虚上冲的证候）（胸闷不用芍药，脐周悸不用白术）
67　伤寒，若吐若下后，心下（胃脘部）逆满，气上冲胸（见胸闷、心悸），起则头眩（1　水邪上冒清阳2　心脾阳虚，清阳不升，头目失养），脉沉紧（沉主里，弦主水饮）。茯苓桂枝白术甘草汤主之。发汗则动（伤）经（经络中的阳气，水邪侵渍经络，就出现肢体振颤，行路不稳的症状），身为振振摇者。 （心脾阳虚，下焦水邪上逆的证候）
28　服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛（水邪阻滞中焦气机），小便不利者（指尿少，水液内停），桂枝去桂（去桂是为使药不走表）加茯苓白术汤主之。（脾虚水停，太阳经腑被水邪所遏的证候）
66　发汗后，腹满胀者，厚朴生姜半夏甘草人参汤（脾虚痰湿阻滞，虚中夹实的胀满的良方。补三消七之法治疗虚三实七之证）主之。（脾虚气滞腹满证。由脾气、脾阳不足，运化失司，水湿内留，湿聚为痰，痰湿阻滞，气机不畅而致腹满）（腹满：1　虚证――喜温喜按，时满时减，得温按减轻。2　实证――腹满不减，减不足言，按之则痛。3　虚中夹实――上午轻、下午重，重的时候不喜温按。）（厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真）
102　伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（气血两虚，心脏失养证，心脏失养则心悸，心神失养则心烦）（实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中）
163　太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利（脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注），利而不止，心下痞硬（脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞），表里不解者，桂枝人参汤主之。（理中汤加桂枝）（协热下利证，里虚寒下利兼有表证的发热）
61　下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠(肢体躁动不宁而不自知的躁烦证，主要是由肾阳虚衰，弱阳勉强和盛阴相争所致)，夜而安静(夜间无力与邪相争)，不呕(提示无少阳证---胆热扰心的烦躁)、不渴(提示无阳明里实上扰心神的烦躁)、无表证(提示不是太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”)，脉沉(主病在里)微(主阳虚)，身无大热(尚未出现阴盛格阳的现象)者，干姜(15克)附子(20克，现在可用到30克)汤主之(甘缓----1 使药效温和；2 作用持久。特点是发挥作用缓慢)(阳虚躁烦证)
69　发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓(补心气)四逆汤(回阳益阴，阴阳双补)主之‘(阴(心阴)阳(肾阳)两虚烦躁证)
82　太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热(病机：1 表邪仍在；2 虚阳外浮)，心下悸(水气凌心的表现)，头眩(水邪上冒清阳)，身瞤动，(阳虚经脉失温，水邪浸渍经脉)振振欲擗地者，真武汤(抓主证辨病机1  心脏疾病的心功能不全；2 美尼尔综合症；)主之。(阳虚水泛证)(成因 是太阳病汗不得法，使肾阳损伤，不能制水，水邪上泛)
29　伤寒，脉浮，自汗出，小便数（阳不摄阴），心烦（阴虚，虚火扰心），微恶寒，脚（胫也，指小腿）挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥（厥冷），咽中干（阴液更伤），烦躁（阳虚则躁，阴虚则烦）吐逆（阳虚寒邪上逆所致）者，作甘草干姜汤（温补脾阳，可温化寒饮）与之，以复其阳，若厥愈足温（阳气已复）者，更作芍药甘草汤（酸甘化阴的典型代表方，有养血柔筋、缓急解痉的作用。可用于治疗缓解各种骨胳肌、平滑肌的痉挛，也可以用于治疗各种神经痛、痛经。）与之，其脚即伸。若胃气不和（阴伤邪气化躁），谵语（心主言的功能失调）者，少与调胃承气汤。若重发汗上，复加烧针者，四逆汤主之。
68　发汗，病不解，反恶寒者（肾阳虚，表阳不固，温煦失司），虚故也。芍药甘草附子汤主之。
177　伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之（气血两虚，脉道不充，则脉结代；气血两虚，心脏失养则心动悸）（清酒――清纯的陈米酒，在汉代是用来祭祀天地和袓先的，作用有：1　养血通脉。2　行药滞。）
178　脉按之来缓，时一止复来者，名曰结（主邪盛）。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代（主正虚），阴也。得此脉者，必难治。
结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。分热实结胸（大结胸证――邪热与水饮邪气结于胸膈脘腹；小结胸证――邪热结于心下）和寒实结胸（寒邪与痰水结于胸膈脘腹）
128　问曰：病有结胸，有脏结（内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候），其状何如？答曰：按之痛（强调实证），寸脉（邪由外来）浮，关脉沉（水饮、痰饮邪气内生），名曰结胸也。
131　病发于阳（太阳表证），而医反下之，热入因作结胸；病发于阴（病发于里，里虚寒），而反下之，因作痞（心下胀满堵塞不通的一种自觉症状）也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉（痉病有汗出的叫柔痉，无汗出的叫刚痉）（汗出、胸痛、短气、烦躁）状，下之则和，宜大陷胸丸。（大黄、芒硝、杏仁、葶苈子、甘遂末1克、蜂蜜40毫升）（病位偏高）（急性胸膜炎、急性肺水肿）

134　太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛（体内有痛的表现），数则为虚。头痛，发热，微盗汗出（阴分有热），而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟（有形邪气相结脉气不利），膈内拒痛，胃中空虚，客气（外来的邪气）动膈，短气（水热邪气阻滞胸中气机）躁烦，心中懊恼（心烦的重证），阳气内陷，心下因硬，则为结胸（病位偏中）。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利（湿欲下泄，因受热邪的牵制而不得泄），身必发黄（1　脾黄说――湿热内郁，迫使脾之本色外露；2　胆黄说――湿热内郁，影响肝胆疏泄，迫使胆汁不循常道）（阳明湿热发黄证――热邪和湿邪相结，如油入面，难解难分，热欲外越而为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，所以身无汗。“头为诸阳之会”所以可“但头汗出”。）。
135伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者（大结胸三证――水热邪气阻滞以下而成，相当于现代医学的急性肠系膜炎等），大陷胸汤主之。（大黄9克　芒硝9克　甘遂1.5克）
136　伤寒十余日，热结在里（阳明），复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热（无往来寒热，无阳明里热）者，此为水结在胸肋也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。
137　太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴（阳明燥热伤津），日晡（申时――午后）所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者（弥漫性腹膜炎），大陷胸汤（现代临床主要用于治疗急腹证和消化道溃疡穿孔引起的弥漫性腹膜炎）主之。（偏下病位）（有腹膜炎体征的是陷胸汤证，无腹膜炎体征的是承气汤证）
132　结胸证，其脉浮大（正气散乱，虚阳外脱的表现）者，不可下，下之则死。
133　结胸证悉俱，烦躁（不是结胸证原有的烦躁，而是正衰邪实，正不胜邪，所出现的肢体躁动不宁）者亦死。
138　小结胸病，正在心下（病位局限），按之则痛（有压痛），脉浮（主热，特点是轻取即得、按之滑数有力）滑（主痰）者，小陷胸汤主之。（病机：痰热结于以下）（黄连　半夏　栝楼实）
141寒实结胸，无热证者，与三物小白散。（桔梗　巴豆　贝母）
结胸是因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名。分热实和寒实两类。热实结胸又分为大、小结胸。大结胸证为水热互结于胸膈脘腹的热实证，可因太阳、少阳病误下而致，也可由太阳表邪入里化热与水相结而成，水热阻遏气血，以胸膈脘腹的疼痛为主证，其病位较高的证见胸痛、短气、汗出、烦躁、项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸泄热逐水破结，峻药缓攻；其病位居中者证见心下痛，按之石硬，脉沉紧。或伴膈内拒痛，短气烦躁，胸中懊恼，但头微汗出。病位偏下者证见从心下至少腹硬满而痛不可近，不大便，舌上躁而渴，日晡所小有潮热。治用大陷胸汤泄热逐水破结。但是大结胸证兼表者，应先解表再攻下，正气散乱而脉浮大无力者，慎不可下，以防虚脱。结胸证悉俱而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良。小结胸证是痰热结于心下的证候。病位局限，正在心下，病势和缓。按之则痛，脉浮滑，浮主热滑主痰，治用小陷胸汤清热除痰开结。寒实结胸是寒邪与痰水结于胸膈脘腹。有结胸证的胸膈脘腹疼痛的特点，没有热象，治疗用三物白散温下寒实。
129　何谓脏结（内脏阳虚，阴寒内聚）？答曰：如结胸状（胸膈脘腹的疼痛拒按），饮食如故（邪在脏而不在腑），时时下利（内脏阳虚，运化失司，阴寒不化），寸脉浮（寒由外来），关脉小细（阴虚）沉（阳虚）紧（主里寒盛、主痛），名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。
130　脏结无阳证，不往来寒热（无少阳证），其人反静（无阳明证），舌上苔滑者，不可攻也。
167病胁下素有痞的（指肿块，肝脾肿大――病程日久，寒积内凝，气血雍结所致）），连在脐旁，痛引少腹入阴筋（缩阳证）者，此名脏结，死。
心下痞是心下胀满堵塞不通的自觉症状。以心下痞为主证的的证候，则叫心下痞证。
151　脉浮而紧（太阳伤寒），而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡（软），但气痞耳。（中焦是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽，胃气对人体阴阳、气血、水火、气机的升降有主动调节控制作用。这作用叫胃气的斡旋作用。当胃气虚或受邪气的干扰，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦而成心下痞）
154　心下痞，按之濡，其脉关（候中焦）上浮（主热）者，大黄（用开水泡药服的含义――取其寒凉之气以清中焦无形之热；薄其苦泄之味，以防直下肠胃。大黄煮10－15分钟泻下作用最好）黄连泻心汤主之（热痞）（中满者，泻之于内）
164　伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（热痞兼表证的病人）
155　心下痞，而复恶寒汗出（肾阳虚，表阳不固则阳不摄阴故汗出；肾阳虚，表阳不足，温煦失司则恶寒）温者，附子泻心汤主之。（大黄　黄连　黄芩　附子）（热痞兼阳虚）
149　伤寒五六日，呕（胆热犯胃，胃气上逆的表现，提示少阳病的存在）而发热（热郁胆腑的表现，可见持续发热；少阳邪在经的时候是往来寒热）者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸（盛也，指寒战盛，连绵词，无定字）而振，却发热（正与邪争）汗出而解（战汗作解。先是寒战――邪与正争；发热――正与邪争；汗出――正胜邪却。只战不热说明正不抗邪，只热不汗说明是正不袪邪）。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中（不中犹言不可）与之，宜半夏泻心汤。（半夏、干姜――辛开散其结　黄连、黄芩――苦泄除其满　人参、甘草、大枣――调补中焦之虚）（辛开、苦降、甘调）（胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利导致心下痞，表现胃热气逆出现呕吐；脾寒气陷出现下利）（痰气痞）
157伤寒汗出，解之后，胃中不和（胃气虚，致中焦斡旋失司，枢机不利；胁下有水气表示有水邪干扰），心下痞硬，干噫食臭（胃热气逆，有饮食的味道，或饮食的馊腐味），肋下有水气，腹中雷鸣（脾寒气陷兼水饮，还当有小便少、轻度水肿），下利者，生姜泻心汤主之。（水气痞）
158　伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕（胃气上逆），心烦不得安（客热上扰）。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（胃气虚客热上扰）
159　伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤巳。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利小便。（论治利4法：
泻心汤类燮理升降法
理中汤类温中补虚法
赤石脂余粮汤涩肠固脱法
五苓散类利小便实大便法
）
156　本以下之，故心下痞（下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机），与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥（膀胱气化失司，津液不能输布上承，上面津液缺乏的表现），烦，小便不利者，五苓散主之。
十枣汤证――水停胸胁，阻滞中焦气机，可兼见心中痞硬。
大柴胡汤证――实邪中阻致心中痞硬。
五苓散证――下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机
桂枝人参汤证――脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注）
161　伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除（1　噫气频作，久不缓解，2　心下痞硬不随着噫气缓解）（提示不是单纯的无形气机阻滞）者，旋复代赭汤（旋复花15克、代赭石5克（包煎）（治胃时不可重用，重用时则镇肝气治呃逆）　人参、生姜、甘草、半夏、大枣）主之。（胃虚痰阻痞）
173　伤寒，胸（指胃）中有热，胃（指脾）中有邪气，腹（脾主大腹）中痛（脾寒气滞），欲吐（胃气上逆）者，黄连汤（清上温下，和胃降逆）主之。（黄连、半夏――黄连清胃热，半夏降胃气之逆　甘草、干姜――散脾寒，治腹痛　人参、甘草、大枣――调补中气之虚、桂枝――疏调气机，交通上下之阳气，协调上下之寒热）（逍遥散中用桂枝易薄荷）
火逆证
110　太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃。胃中水竭，烦躁，必发谵语，十余日，振慄，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。
111　太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄（热伤营血，营气不固）。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还（热欲外越而为汗，阴伤汗出无源），腹满，微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足燥扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。（火邪伤阴内热证）
113　形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语（火热上扰心神），弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。
114　太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到经不解，必清血，名为火邪。
115　脉浮，热甚，而反炙之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥，吐血。
116　微数之脉，慎不可炙，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解。用火炙之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。
58　凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。
59　大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。
93　太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家出汗自愈。所以然者，汗出表里和故也。里未和，然后复下之。
94　太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
太阳类证
152　太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之（太阳表证伴水饮内停）。其人漐漐汗出（小汗出的样子，是饮邪外渗所致），发作有时，头痛（饮邪上攻所致），心下痞硬满，引胁下痛（水饮邪气阻滞气机，气血不和所致），干呕，短气（有形之邪阻滞），汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（现代用于胸腔积液，结核性胸膜炎，肝硬化腹水，肺水肿）
166　病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒（痰）也。当吐之，宜瓜蒂散。
48　二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病症不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘面赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩，故知也。