茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤辨

黄帝神农

转自爱爱医
太阳腑实证
膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。膀胱为太阳之腑，太阳经热随经入里，入于膀胱，则膀胱气化不利，不能化水，所以发为小便不利。小便不利，蓄于膀胱，满而上溢，导致水湿困脾，脾不升清则口渴；如果水未上溢，则脾仍能升清，则口不渴。所以渴与不渴，其实正是反映了膀胱内水饮停积的多少。历来医家论太阳病的口渴，都说是膀胱不能化津上承所致，其实不然。《素问•经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”可见，饮入于胃后，由胃游溢出精气后传输于脾，脾气散精，使之上承，再由肺气通调水道而下输于膀胱，最后由膀胱排出人体。膀胱只是排水外出之器，并无化津上承之能，真正能升津的只有脾，只要脾未受困，就不会出现口渴。太阳腑实证初起时，只是饮停膀胱，所以可以不渴；只有当水饮内盛，上溢困脾后导致脾不升清时才会出现口渴。
伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
太阳腑实证即现在所说的“太阳蓄水证”。水饮内盛，上溢困脾，则可出现口渴；如果水饮不盛，只是蓄于膀胱，而未上溢中焦的话，则脾仍能升清，所以可以不渴。因此可以根据口渴与否来判断水饮的轻重。渴者说明水饮较盛，而不渴则说明水饮尚且不盛；水盛的治以五苓散；不盛的则治以茯苓甘草汤。
五苓散方
　　猪苓十八铢（去皮）　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两（去皮）
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
茯苓甘草汤方
　　茯苓三两　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）  生姜三两（切）
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
茯苓甘草汤证因为水饮不盛，所以治用茯苓利水，生姜发散水气，桂枝解表，甘草调和诸药。诸药合用，共奏利水解表之效。
茯苓能通利膀胱气机，故适用于膀胱气机不利导致水饮内停者。茯苓与其他利水药如猪苓、泽泻不同。猪苓只能利水，并无通利膀胱之能，所以只有在水饮内盛时才用猪苓。猪苓之于茯苓，就像乌头之于附子，乌头只能散寒，并不像附子那样通过温阳来散寒。猪苓、乌头都是治标之药。泽泻，即泻泽，顾名思义，泽泻是峻利水道的利水药，与猪苓相同，二者都是利水药治标之品，都没有通调膀胱气机的功能；所不同的是，泽泻寒而猪苓平，寒则有清热之能，所以泽泻适用于水热内盛者。治饮必用茯苓，水盛者则合用猪苓，水郁化热者则合用泽泻，标本兼治，因此也就产生了利水的两组配伍：猪苓配茯苓，泽泻配茯苓。猪苓、泽泻在利水时，二者只要选择其一即可，不必同用，以免利水太过，伤人阴液。
通行本《伤寒论》中五苓散中却茯苓、猪苓、泽泻三者并用，只怕是传抄的错误。五苓散也有写作五灵散的，那么我也可以说五苓散者也有可能是猪苓散传抄错误所致。《金匮•呕吐》有猪苓散这个方剂，方用猪苓、茯苓、白术、桂枝（即宋本五苓散去泽泻而成）四味药。同样的道理，通行本《伤寒论》中的猪苓汤证为水热互结伤阴，因为有热，所以应当君用泽泻；因为已经有阴伤，利水之时更应注意顾护阴液，所以不应该再用猪苓，以免利水太过，所以原来的猪苓汤应该改名叫泽泻汤（即宋本猪苓汤去猪苓而成）才是。如此，则治太阳腑实证当为三方：茯苓汤（即宋本之茯苓甘草汤）、猪苓散（即宋本之五苓散）、泽泻汤（即宋本之猪苓汤），三者分别君用茯苓、猪苓、泽泻。
猪苓散中猪苓配茯苓利水渗湿，白术燥湿健脾，桂枝解肌发汗，诸药合用，共奏利水渗湿解表之效。
白术，今人多用之补脾益气，这其实也是一种误解。凡药则酸敛、苦泄、甘补、辛散、咸软，只有甘药才有补益作用。白术，《本经》作苦平，并未提到味甘之说，又怎么会具有补益作用呢？况且仲景甘补之品自有大枣、人参、甘草、饴糖等，又何必用白术呢？仲景用白术，其实并非为了补脾，而是为了燥湿健脾，因为脾属土，最容易被湿所困，脾困则失于健运，所以燥湿则能健脾，而不是说白术有补脾之能。现在的学者多不能体会到这一层深意，都把苦味的白术当补脾药使用，欲补反泻，得不偿失。
学习茯苓汤与猪苓散，还有一个问题值得注意，那就是为什么茯苓汤用汤剂而猪苓散用散剂呢？其实，这也是根据水饮的多少而设置的。水饮多的，如果再用汤剂，则有可能助长水邪，所以用散剂；而水饮不盛的，还可以用汤剂，取其速效。当归芍药散也用散剂，也是这个道理。
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
太阳病，表里不解，水饮内盛，所以口渴；正因为水饮内盛，所以水入则吐。治当表里双解，解表利水，方用五苓散（猪苓散）。
若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
茯苓汤证与猪苓散证都只是水饮内停，尚未郁而化热，更无阴伤，而本证（泽泻汤证）则为水热互结伤阴。水饮内停，则小便不利；上溢困脾，则口渴；水郁化热伤阴，则渴更甚，治宜清热利水养阴，方用泽泻汤（即宋本猪苓汤去猪苓）。
猪苓汤方
　　猪苓（去皮）　茯苓　泽泻   阿胶　滑石（碎）各一两
　　上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
泽泻汤中泽泻

http://www.zhongjingyanjiu.cn/thread-126-1-1.html