论四逆散中柴胡当为桂枝之误

zcx896123

传统的观点都认为四逆散中柴胡疏肝解郁，芍药和营益阴，枳实行气散结，甘草缓急和中，诸药合用，共奏行气解郁之效。因此，凡是肝气郁滞之证都可用四逆散治之。这样理解就一定是对的吗？
    我之所以认为四逆散中的柴胡当为桂枝，要从我治过的一个医案谈起。有一次，有个朋友打来电话，说他的侄女儿最近肚子痛，白带多，大便老觉得拉不干净，还有一个就是手足心发凉，其余大致正常，舌脉不详。一开始，我觉得这是寒热错杂之证，正准备给他开半夏泻心汤，忽然一想，半夏泻心汤所治之证乃胃热脾寒（或上热下寒）之证，因此应该上见呕吐，下见利下才对，而她并没有呕吐，又怎能算是胃热呢？大便老拉不干净，显然也不是脾寒引起的，因此用半夏泻心汤是不合适的。就在我举棋不定之时，我忽然想起了《伤寒论》中四逆散证也能见“泄利下重”，为什么不用它试一下呢？于是我就给他开了一个方子，用四逆散加白头翁（四逆散治泄利下重应该加白头翁而不是薤白，这一点我在《伤寒得意集》里有解释）各10克，只用三剂，以观后效。
    没过多久，他就又给我打了个电话，说孩子喝完药后，肚子疼的更厉害了，让我赶紧再给想个办法。我一听，不对啊，四逆散主治阳气自郁之证，阳气内郁，所以腹痛；阳气不能温下，所以白带增多；阳气不能外达，所以手足心发凉，这不都挺对证的吗？怎么会不见效反而加重呢？后来我就开始想，《伤寒论》里提到，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也”，于是我突然就明白了，阴阳气之所以不能互相顺接，必有所阻，所以治疗当以解郁散结为主，因此，四逆散中的君药应该是枳实而不是柴胡；阴阳气不能相顺接，所以应该调和阴阳，而张仲景调和阴阳最常用的就是桂枝配芍药，如桂枝汤用桂枝和芍药调和营卫，虚劳病用桂枝合芍药平补阴阳，所以四逆散证也应该用桂枝配芍药调和阴阳；泄利下重，加白头翁；甘草调和诸药。而上一次开的方子全都是苦寒之药，难怪服药后会肚子更加疼的厉害了。因此，我又重新给他开了张方子，用枳实、白头翁各15克，桂枝、芍药各10克，甘草10克，仍开三剂。第二天，他就打电话来说，吃完两剂肚子已经不疼了，白带也减少了，还要不要接着吃第三剂，我就给他换了个甘姜苓术汤的方子专治白带善后。
    通过这件事，我才发现，学习经典不能一味盲从，一定要善于思考，勤求博引，要善于打破传统观点的束缚，只有这样，才能达到一个新的境界。像四逆散这个方子，我们因为方中有柴胡，就一贯只以为它是一个疏肝解郁的方子，却从来没有想到过它其实是一个调和阴阳的方子，方中的柴胡应该是桂枝，它既可以治肝郁，也可以治其他的气机郁滞。如果只是用它来疏肝解郁，未免有些大材小用了。

最后的中医

顶

哲医

综楼主所述，总而言之，如下：
患者女性，腹痛，白带多，泄利下重，手足冷。（年令未载，病程未说，新病旧病未辨，舌脉不详）。------------楼主以四逆散加味治之。
lbkd1395先生认为升阳不足所致，也是有道理的。除此之外，若白带多、手足冷为旧病者，专治泄利下重即可，兼治带多肢冷亦可，不可一概而论。
所以，据此案例，岂能断言四逆散中柴胡乃桂枝之误，未足据也！未足据也！！

lbkd1395

楼主所列之证当为升阳不足所致，见厥为郁，随手措方，识误而病方，哲医之评诚然！

zcx896123

临证之时，难免识证不全，谁又敢保证绝不出错呢？
本案所述，只是本人的一个辨证过程，虽然我是有过这样或那样的设想，但我也不是轻易乱用药的，也是思索之后才决定的，并不像你所说的那样轻率的

哲医

下面引用由PYL888在 2007/04/20 07:11am 发表的内容：
《伤寒论》经方甚多，柴胡当为桂枝不可妄言，要有历史根据。望不要臆断。

楼主临证处方用药的这种作法，很不严谨，是很草率的，也是很危险的。细心的临床工作者，一看就知道，这种作法，如治愈，是侥幸，如不愈，是不侥幸。建议楼主学学五积散先生、孙曼之先生、薄涛先生、赵红军先生等临证处方用药的作法，非常严谨。


-=-=-=-=- 以下内容由 哲医 在 2007年04月20日 09:24am 时添加 -=-=-=-=-
“为什么不用它试一下呢？于是我就给他开了一个方子，”
按以上这种思路和作法从事临床，非常不可取，诫之！！诫之！！！

-=-=-=-=- 以下内容由 哲医 在 2007年04月20日 09:28am 时添加 -=-=-=-=-
“其余大致正常，舌脉不详。一开始，我觉得这是寒热错杂之证，正准备给他开半夏泻心汤，忽然一想，半夏泻心汤所治之证乃胃热脾寒（或上热下寒）之证，因此应该上见呕吐，下见利下才对，而她并没有呕吐，又怎能算是胃热呢？大便老拉不干净，显然也不是脾寒引起的，因此用半夏泻心汤是不合适的。就在我举棋不定之时，我忽然想起了《伤寒论》中四逆散证也能见“泄利下重”，”
这种辨证过程和处方过程，更不可取，尤当诫之！！！

-=-=-=-=- 以下内容由 哲医 在 2007年04月20日 09:31am 时添加 -=-=-=-=-
忠言逆耳，望海涵。

PYL888

   《伤寒论》经方甚多，柴胡当为桂枝不可妄言，要有历史根据。望不要臆断。

zcx896123

我来解释一下为什么服用苦寒之后肚子疼的更加厉害吧
四逆散证为阳气自郁，为什么会自郁呢？为什么要置于少阴篇呢？其实，阳气之所以会自郁，根本的原因在于阴阳俱虚，阳虚尤甚，阳不敌阴所以才自郁，郁而化热，因此服用寒凉之后进一步伤阳所以才疼的更厉害
至于柴胡，味苦则泄，并无升提作用，大家可看我的《伤寒得意集》，里面有辨析。我很反对用那些玄语来解释中医，那对中医没用，很简单的道理没必要复杂化
至于说桂枝汤治下利，我倒是今天第一次听到，呵呵，学习了

xykong

桂枝汤本来就可以治疗下利的,楼主刚开始是误把桂枝汤证当四逆散证了

zhengYOU

其实，目前对中医最有益速效的方法，就是象楼主这等将有效的成功案例或有效而失败的案例，以《内经》理论规范、总结，再验证。

asdf1426978

下面引用由zhengYOU在 2007/04/18 07:51pm 发表的内容：
楼主经验丰富，善思善应变，但是理好像没有说对，
原方治气短少阳火结；先生随后见效之方治君火阳虚气滞，不知可对？-=-=-=-=- 以下内容由 zhengYOU 在 2007年04月18日 07:58pm 时添加 -=-=-=-=-
四逆分阳虚及阴 ...

  言之有理!有同感。原方主治阳郁。如病人是阳郁并不怕此方之药性之凉。