五评叶桂席姓案

五积散

[这个贴子最后由五积散在 2004/03/17 08:25pm 第 1 次编辑]

席姓。脉左数右缓弱（此为温热病脉），阳根未固（温热与阳根无涉），阴液渐涸（阳邪之甚），舌赤微渴（亦阳邪也），喘促自利溲数（三焦大热），哺刻自热神烦，呓语（日晡许，阳明旺时也，初诊只有晡刻神烦），夫温邪久伏少阴（此沿喻氏旧说，其误即始于此），古人立法，全以育阴祛热（古人治温决不育阴），但今见证，阴分固有伏邪（阳伏于胃，病在阳分），真阳亦不肯纳（乃阳邪之充斥，非真阳之不纳），议仿刘河间浊药轻投（河间从无此法），不为上焦热阻（独此未用一药），下焦根蒂自立（与下焦根蒂无关），冀其烦躁热蒸渐缓（不去其热，热何由缓）。
  熟地炭  茯苓  淡苁蓉  远志炭  川石斛  五味子（方缪）
  又（再诊）晚诊，阴中伏邪（阳伏于胃），晡时而升（的是阳明），目赤羞明（睛不和也），舌绛而渴（渴为温病），与育阴清邪法（以阳邪而育阴，阴愈育阳邪愈固，而云法乎）。
  生地炭（生地之所贵在滋膏，而炒为炭则无用，亦断无先熟后生之理）  元参心  川石斛  炒麦冬（麦冬无炒用者）  犀角  石菖蒲（二味并开心窍，送邪入心）
  又（三诊）脉左数右软（此时脉尚未变），舌干苔白，小溲淋沥（腻涩之效），吸气喘促（呼气促是脱，吸气促乃是闭），烦汗（的是阳明），乃肾阴不承（非也），心神热灼蒙闭（一去胃热，蒙蔽即开），议以三才汤，滋水制热（岂阴虚而火炎耶？此时之邪热，非滋水所能制），三才加茯神、黄柏、金箔（邪必益固），晚进周少川牛黄清醒丸一服（助犀角送邪入心）。
  又（四诊），昨黄昏后，诊脉较之早上，左手数疾顿减（脉象陡变），唯迟中垂而仍动（阳邪内陷矣），呓语不已，若有妄见（胃热蒸心益甚矣），因思肾热乘心（胃热而非肾热），亶中微闭，神明为蒙，自属昏乱（全不实阳明病），随进周少川牛黄丸（领邪入心）一服，俾弥漫无质之热（热本无所谓质），暂可降泄（并未用一降泄之药），服后颇安（并不烦躁矣），辰刻诊脉濡小（脉又变矣），形质大衰（生熟地炭既可立根蒂何至大衰），舌质色淡，下利稀水（邪下陷矣）。夫救阴是要旨（撤热是要旨），读仲景少阴下利篇（太阴阳明亦有下利），上下交征（此句如何接得上），关闸尽撤，必以堵塞阳明为治（昨日犀角，昨晚牛黄，尽开诸窍，一变而为堵塞，况阳明无堵塞之理），以阳明司阖（阳明之阖不如是讲），有开无阖，下焦之阴仍从走泄矣（生熟地炭之功何往）。议用桃花汤。
  人参  赤石脂  炮姜  白粳米（此方补涩而温，与清泄苦降相反）
  又（五诊），晚服照方加茯苓（此时病已垂危，药之出入必不在一味茯苓）。
  又（六诊），脉左沉数，右小数（堵塞后脉又变矣），暮热微汗，时烦，辰刻神清（只有辰刻神清矣），虚邪仍留阴分（实邪仍留阳气），议用清补（当用寒泄）
  人参  茯苓  川石斛  炙甘草  黑栀皮（何用）  糯稻根须（何用）
  又（七诊），金匮麦门冬汤（全与温病无涉）。
  陆九芝评语：凡此所用药后，种种变相，皆《指南》所自言，何以用其法者皆不一问其药之取效固有如是者乎？
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××席姓。脉左数右缓弱（此为温热病脉），
五：单凭此脉陆氏断为温热病脉，未免有经生武断之嫌，叶氏未言证，先言脉，此意是先眀病家之体质为素体阴虚，再加伏气温病，还兼泄泻，真可谓难上加难！盖温病当清，伏气温病较普通温病犹甚，考清代医家治疗此病多选用黄芩汤加减，伤寒多从表传里，故治法多用通阳开散为先务，故伤寒首重阳气。温病有里及表，或下，或透，或苦泄辛开，全凭阴津为材料，故温病治法首重阴液。解放前上海最忌此证（指本案）无论伤寒，温病，一兼素体大便不实，再加治疗不当，多为死症（上海人俗语：倒拉抽屉）可见大便一事，临床医家当最为注意之事，故问诊当尤为周到详细，切勿轻易滑过！

阳根未固（温热与阳根无涉），
五：陆氏忽视病家体质，目光短浅。

阴液渐涸（阳邪之甚），
五：叶氏已经点明患者之体质（阴虚）可见陆氏思维之偏颇。

舌赤微渴（亦阳邪也），
五：温病夹湿，（结合前脉）似乎湿热并重，还加阴虚！


喘促自利溲数（三焦大热），
五：喘促自利溲数，三焦俱废，脱阳之先兆也！陆氏竟辨为三焦大热，大误！

哺刻自热神烦，呓语（日晡许，阳明旺时也，初诊只有晡刻神烦）
五：热入心包，阴伤之重由此可见一般。

夫温邪久伏少阴（此沿喻氏旧说，其误即始于此）
五：俞嘉言此理甚是，陆氏不明伏气温病之根本源头！盖伏气温病较普通温病犹重道理根本与此，素体先有内热，再加新感外邪，里外合应，非典一事，死亡者，多和此相象！

古人立法，全以育阴祛热（古人治温决不育阴），
五：古人治温决不育阴？就此一句话，不知差出叶桂多远。陆氏不眀晓仲景炙甘草汤之意。

但今见证，阴分固有伏邪（阳伏于胃，病在阳分）
五：陆氏三焦概念不清，病位辨别有误。

真阳亦不肯纳（乃阳邪之充斥，非真阳之不纳），
五：叶桂重病家之体，陆氏只看到邪气，浅！盖治病当以活人为第一要务，焉有顾病不顾体之意？故中医是看病的人，西医是看人的病，此非虚言！

议仿刘河间浊药轻投（河间从无此法）
五：不知何意，不作评论。

不为上焦热阻（独此未用一药），下焦根蒂自立（与下焦根蒂无关），冀其烦躁热蒸渐缓（不去其热，热何由缓）。
熟地炭  茯苓  淡苁蓉  远志炭  川石斛  五味子（方缪）
五：叶桂用河间地黄阴子划裁，大约此意，是先存阴，后议邪，结合患者素体阴虚，还兼泄泻，叶桂当免为其治，此证如不先固里，上手直接驱邪，恐病家死之更速，愚以为，陆氏未免有表里不分，缓急不明之嫌，故愚从叶桂之意。
后面医案评论略去。

灵异怪医

五积散先生大才！佩服！

-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2008年01月06日 01:59pm 时添加 -=-=-=-=-
看五兄的帖子是一种享受，提不出任何不同意见，因为在下的水平跟阁下差了很大一截！

luoyu520

症证病体,还有运气之权衡,乃临阵关窍,疑案笔法,可以启发思维厚度,鬼谷子实意即指此类.多交流多受益,谢诸位高论.,

五积散

下面引用由zl141418在 2007/12/15 02:12pm 发表的内容：
席案本人刚接触中医时可谓是一字不解,现在慢慢有点想法,在下凑个热闹,不单评评叶案,也想评评陆评,甚至五评,希望先生不要怪学生狂妄.
喘促自利溲数（三焦大热），
五：喘促自利溲数，三焦俱废，脱阳之先兆也！陆　...

做为中医爱好者，是可以这样理解的，因为仅仅是兴趣的问题。

zl141418

席案本人刚接触中医时可谓是一字不解,现在慢慢有点想法,在下凑个热闹,不单评评叶案,也想评评陆评,甚至五评,希望先生不要怪学生狂妄.

喘促自利溲数（三焦大热），
五：喘促自利溲数，三焦俱废，脱阳之先兆也！陆氏竟辨为三焦大热，大误！

    先生此说甚是,陆认为喘而下利,为葛根芩连证,但乎略了溲数一证,下利兼溲数是非常少见的,的确很有阳脱的可能,但这也意味着叶氏起手就滋阴是错误的,只能怪他自已划地为牢,温邪嘛?当然不能用阳药了.

    夫温邪久伏少阴（此沿喻氏旧说，其误即始于此）
五：俞嘉言此理甚是，陆氏不明伏气温病之根本源头！盖伏气温病较普通温病犹重道理根本与此，素体先有内热，再加新感外邪，里外合应，非典一事，死亡者，多和此相象！

    事实上席案病瘟的可能性要远大于温,而且很有可能就是上海过去多发的肠伤寒,先生可能也把潜伏期之瘟和冬伤于寒春必病温混为一谈了,张锡纯就论证过两者是不一样的.

    真阳亦不肯纳（乃阳邪之充斥，非真阳之不纳），
五：叶桂重病家之体，陆氏只看到邪气，浅！盖治病当以活人为第一要务，焉有顾病不顾体之意？故中医是看病的人，西医是看人的病，此非虚言

    叶氏也看出了阳脱,但就是被自已的理论束缚了手脚.而且中医也有看病的时候,现在习用鱼腥草,金银花,板蓝根一类,过去则多用犀角雄黄一类的抗病毒中药，西医也有治人的时候，比如挂水之萄葡糖，盐水一类．

五评：“左手数疾顿减”下焦得养，故脉象转变。
     “唯迟中垂而仍动”肾阴未充。
     “服后颇安，辰刻诊脉濡小，形质大衰，舌质色淡，下利稀水”贼去楼空之象。
议用桃花汤。
人参  赤石脂  炮姜  白粳米（此方补涩而温，与清泄苦降相反）
堵截阳眀一法，实为此证之最关键之处！！！但何时堵截，尺寸尤须把握得当。盖此为阳眀通法之变，欲其通，先议塞，塞即是通，陆氏竟然不知阳眀也有此法，遗憾！

　　　三诊至六诊是最混乱复杂和最有争议的地方，＂辰刻神清＂是病退还是病进很值得讨论，陆认为是病进，在下认为是病退的可能性更大，因为三诊已经是＂心神热灼蒙闭＂，而且还烦躁呓语，也就是温病常说的邪入心包，神昏谵语，用了犀角后＂颇安＂，我的理解是不烦躁不呓语，但还昏迷，这应该是犀角等抗毒药物对细菌的抑制作用，但也的确如五先生所说，邪去楼空，副作用也很明显．
　　
　　叶氏所说的邪入心包并非都是妄见，按照西医对肠伤寒的认识，极期的确是细菌从肠部病灶进入血液，然后入侵心脏引起心衰，这和阳明的神昏谵语是完全不一样的，祝氏的附子强心的确是有效的方法．所以用了炮姜以后出现了辰刻神清，这是好转的迹象，可惜叶氏没有坚持，可能是因为又出现了心烦脉数，以为用药过于温热助热了，其实这时祝氏的潜阳大法刚好用得上，应该可以避免热药的副作用．
　　如果席案的确是肠伤寒的话,那么更意味着扶阳潜阳这条路是行得通的,祝氏的案子就是证明.而且瘟病不应该简单的用寒或温去认识它,事实上肠伤寒的治疗寒温二法都行得通,祝氏用潜阳法得效,但也有用大剂白虎治愈的报导.
　　
　　另外还有乙脑,一般人以为只能用白虎之类的清凉大法,但事实你看蒲老和岳老的医案,会发现远不是如此简单,特别是岳老有很多案子都是用恽氏之安脑丸得效,而安脑丸的主要成份却是麻黄,雄黄一类的温热性药物,我想这应该引起我们的思考.
　　个人认为中医目前流行的理论还很混乱，是需要梳理的．

五积散

愚平时诊病，一遇大便不实，无论内伤外感，皆感棘手。
内伤者大便不实，多已入三阴。
外感者大便不实多为虚实夹杂，或者邪气太甚所致，治疗起来颇费周折。
更有一种患者主诉：大便干燥，细问，方知大便多为先干后稀，此时当虚实兼顾，燥湿并用。
所以问诊应尤当精细，切勿草率滑过。
如此兢兢业业，长此以往，何患不成名医？

五积散

下面引用由心无所住在 2004/03/25 08:22pm 发表的内容：
查一查金寿山的点评为是。（中学为体西学为用，一语道明，何劳如此多之口舌。）

我又何必尊金？

心无所住

查一查金寿山的点评为是。（中学为体西学为用，一语道明，何劳如此多之口舌。）

五积散

[这个贴子最后由五积散在 2004/03/23 07:50pm 第 1 次编辑]

下面引用由蜀山剑客在 2004/03/23 06:02pm 发表的内容：
治体之法倡于景岳，叶氏宗之。在叶氏方案中每多见到如其用贞元饮治疗痰嗽、咳喘。有时此老全然不顾病邪之本身立方竟无一味治标去痰之品，但大多是本元亏损无法外托所致。直如席姓案余以认为应该标本兼顾而以清解 ...

就先生所论，实高于论坛中凡夫俗子，但先生所论，愚不敢全义苟同，请看：席姓。脉左数右缓弱。
此为辨证之根本眼目。虽曰大承气有脉沉迟，也有脉沉滑，何以仲景戳此两脉？其中深意，最意深究。
盖阳眀之实，实之甚，脉反显沉迟，此为阳闭也，脉沉滑，阳未闭也，何以阳闭阳未闭，仲景皆投大承气，此等机理，学者当做十日思。
就此证而言，喘促自利溲数如果断为阳眀实热，脉必不会左数右缓弱，必定右当为大，数，滑，为何言此？五积散曰：阳散也。
奈何后世之人，不查脉证，不知叶先生未言证先言脉之根本意义，妄肆批驳，
噫！舍叶桂能断透此证，他人又能何所为？

蜀山剑客

[这个贴子最后由蜀山剑客在 2004/03/23 06:08pm 第 1 次编辑]

王孟英认为大便通尚可使热邪下行之

又岂只如此！细学孟英又用犀角、石膏、知母、蒌仁治疗便滑之热症（如某新产受温案《王氏医案》）才知“智远行方”的道理。