肠痈脓成不可下还是可下?

jqjqjq2001

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                                            肠痈脓成亦可下
    细读《金匮要略》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，反恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤方……顿服之，有脓当下；如无脓。当下血。”总觉得文句别扭，前后矛盾，对照临床实际甚疑用词或抄误所致。诸家注释亦多牵强附会，错注曲解。为使正确理解原文以指导临床，存疑之数处试述个人浅见：
    “脉迟紧者，脓未成，”“脉洪数者，脓已成，”把肠痈分成脓成与未成两阶段并据脉搏象来进行鉴别诊断，有其可取之处，但将迟脉作为脓未成的主脉是不可取的。任应秋先生曾注：“至迟紧，不必是无热证，伤寒论里的阳明证多迟脉。”虽着意引证，但仍难以服人。问题在于迟脉能否作为肠痈脓未成期具有普遍性的代表脉，而不在于脓未成者可否有迟脉。至于“伤寒论里的阳明证多迟脉”，不知先生是依据条文之多少，还是诉诸临床所得？恐怕还应以能通过实践为准则。肠痈为病，终属里实热证，虽脓未成，然肠腑为湿热或热毒壅阻，气滞血瘀。临床可见腹痛游移而右少腹为甚，发热、恶寒、自汗诸症，脉象普遍呈现弦、紧之候，兼数脉者多，兼迟者极少。故迟脉不具有普遍性，不能作为肠痈脓成与否的鉴别依据。若以“弦”字代替迟字，即“脉弦紧者，脓未成”似尤合乎情理。
    “脓未成，可下之，当有血。”肠痈未成脓阶段见于肠痈初期或慢性发作期，肠腑湿热壅阻，气滞血瘀。治疗可用下法，亦可用消法之类。张仲景不排除其他治法，但主张用大黄牡丹汤下之，故谓“可下之”。然而此时营未变而肉未腐，下之何当有血？从临床实际来看，一般亦不会下血。固见下血者可能属以下三种情况尤当祥察，不可忽视：１、下不得法，损伤血络；２、合併消化道其它出血病灶；３、病情发展延至成脓期，但腐脓少而败瘀多，故泻下物外观为血。因此原文宜为“脓未成，可下之，当无血”方合临床实际。
    “脓已成，不可下也。”“顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。”不难看出此间之前后矛盾，若细加分析，可知张仲景并非主张不可下，而是照样用了下法。否则“有脓当下”又将作何解释？虽然有人畏用下法，谓有穿孔、大出血之虞，亦有人着意托毒排脓，如孙思邈订“肠痈方”，薛立斋制“苡仁汤”、“牡丹皮散”，认为脓已成则不可攻下。但经临床实践证明，并非绝对如此。如尤在泾就说过：“大黄牡丹汤，脓痈有脓无脓皆得主之。”肠痈病位在肠腑，通降下行是肠腑的生理特点，肠痈脓成，实热壅结，早夕之间症变急疾，只要符合非手术指征，及时采用下法荡热逐脓，可以尽快消除梗阻，排泄脓毒，改善血液循环和减轻兰尾内压，不但可避免穿孔、大出血之变，而且能够提高疗效。若能参合托毒排脓则尤合病机。由此可见，“不”字似为“亦”字之误，原文当作“脓已成，亦可下也。”正因为用了大黄牡丹汤下之，所以有脓当下脓便，脓少者则下血便，使腐脓败瘀随大便逐出体外，才能获得预期的效果。
    程云来《金匮要略直解》认为大黄牡丹汤只能用于肠痈未成脓阶段，他在注释中提出：“大黄牡丹汤在‘当下血’句下，以古人为文法所拘，故掇于条末。”如此错注曲解，便把该方的应用范围缩小了。本人认为并非古人为文法所拘，实乃程氏为“脓已成，不可下也”字句所拘，因而主张成脓期不可用大黄牡丹汤。而事实上无论肠痈脓成与否，都可以用大黄牡丹汤下之。《医宗金鉴》大黄牡丹汤方解“大黄、芒硝泄热，桃仁行瘀，丹皮逐血痹去血分之伏热，瓜子主溃脓血。”也说明本方不但能泄热通腑，且善于行瘀溃脓，故脓成而正未虚者照样能用。大便干结者硝黄适重，大便偏溏者硝黄酌减，亦可配伍薏苡、红藤、败酱草等托毒排脓之品，促使脓毒和败瘀随大便排泄体外而肠痈转愈。
    典型病例：顾××，男，５７岁，农民，住院号８３３７４５。
    因转移性右下腹痛六天，局部触及包块约４×６cm，于９月３诊断为“兰尾脓肿”收住院治疗。经用抗生素治疗五天，体温不降，肿块增大而受邀会诊。
    9月7日，初诊：诉日晡发热，右下腹胀痛，心烦溲赤，大便三日未行。Ｔ38.6℃。体检：肤热，腹软，右下腹触及包块约5×7cm,边清光滑，质中，压痛、反跳痛明显。脉弦滑，舌质红苔薄黄腻。中医辨证属肠痈，由湿热郁阻，气血壅结而肉腐成脓。治予清肠化湿，逐瘀排脓，大黄牡丹汤加味：生大黄10g后下、牡丹皮10g、芒硝10g分冲、桃仁10g、瓜子仁10g、薏苡仁20g、厚朴3g、枳实10g、赤芍10g、玄参10g、红藤30g 、败酱草30g，三帖。嘱速煎服，如入夜大便不下可再服一剂。
    9月10日，二诊：前进逐瘀排脓之剂，痛减，大便日解一次，呈果酱状脓血便。尚诉汗出生火，口干且苦。检体温正常，右下腹包块缩小为３×４cm大小，质稍硬。脉细弦，苔灰黄。前方去厚朴、枳实，入生地20g、地骨皮30g，六帖。另配皮硝50g局敷。
    9月17日，三诊：大便日行，脓血已净，腹无痛苦，食眠俱安。检体温正常，右下腹包块缩如核桃大小，无压痛，脉细弦，舌苔薄白。出院，带回方药五帖调理善后。

叶格胡

曾用银针与中药治愈一例“兰尾炎”
取穴：内关（双）  关元    天枢（双）    中脘   足三里（双）    丰隆（双）    上巨墟R（双）
处方：红花12    桃仁8    大黄8    黄连15    黄芩15    败浆草30   元胡20   川芎12      丹皮15

朗月

    曾用甘露醇口服加静滴抗生素治疗一例儿童阑尾炎有效

桂枝汤

如此治疗肠痈（兰尾炎）疗程短，花钱少，免开刀，无痛苦，无后遗症。不管从哪方面来说，均具有优势。值得大力推广。
如果，中医，能把这个动刀子的阵地占领了，才能有出头之日。
其实，中医，在过去，现在，均有此能力啊。
为何不能把守住阵地？
这到是值得三思的。

玄隐子

不错。
先生真善读善思者。
所谓学以致用，一切理论均应落实到临床实际中，实践是检验真理的唯一标准嘛
但也需注意：个人的实践总是有限的，也不能因为自己没有在临床上证实，而轻易否定某些理论
与先生共勉