[转帖]张景岳论治阳萎析评

杏林奇葩

张景岳论治阳萎析评
王立
今人论治阳萎，鲜见不提及明代名医张景岳者，或引其论，或用其方，但专文全面介绍张氏论治阳萎的思路、方法及经验者不多，本文拟就此作一析评。
1．论治的思路与方法。
张氏在《景岳全书》的卷三十二中，首次将阳萎作为杂证中一个独立的病列出，并一改前代“阴萎”的称谓，定名“阳萎”。然后分别以“经义”、“论证”、“论治”、“述古”、“简易方”、“阳萎论列方，，等几部分对阳萎加以论治，形成完整的辨证论治框架。自此，阳萎在中医内科杂证中得以名定实俱。
“经义”为张氏所摘引的有关论述阳萎的《内经》条文，共13条（从《内经》的13篇论述中摘出），以明阳萎论治的理论基础。较之前代，张氏所引，除直接涉及阳萎，并被历代医家所引用的有关肾、肝和湿热的条文外（较前代收集得更全面充实），他还依据中医基本理论、整体观念和自己的临床实践，扩大了阳萎的病机范围，增加了心、脾和情志，变化导致阳萎的内容。如其所引《素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲（张氏释为“阳道病也”），女子不月。”张氏认为，“二阳”为阳明胃与大肠，但主要指胃。胃（与脾相表里，属土）与心（属火）在五行理论中为母子关系。人的情欲变化可以伤心，心伤又可病及于脾胃（母病及子）。胃（腑）与脾（脏）属表里关系，劳倦伤脾，脾伤则病连于胃。而胃为水谷气血之海，主化营卫而润宗筋，前阴为宗筋之所聚，若胃病则气血生化受阻，宗筋失润，故“阳道外衰”（阳萎）。推论清楚这些病机变化的关系颇费精力，但临床上确有因情志变动而伤心，或饮食劳倦而伤脾后致阳萎的患者，治疗的方药当取补益心脾的归脾汤一属。又如其所引《灵枢·本神篇》：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，当人阴缩而孪筋，两胁骨不举。恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸萎软，精时自下”。《素问·阴阳应象大论》“北方生寒……。在志为恐，恐伤肾，思胜则恐。”《素问·调经论》：“血有余则怒，不足恐。嘴几条引文，以七情与肾、肝与阳萎之间的关系，突破了前代多从劳伤致肾、肝弱而阳萎的病因分析。值得一提的是对《素问·疏五过论》的则引用。该篇论述丰要讨论：临床上一般容易犯的五种过失，并指出应如何正确诊治。张氏所引为“五过”中的前两过，皆为医家问诊的疏漏，意在指出，阳萎患者的发病，与其贵贱经历，饮食居处，情志苦乐等各方面情况皆有关联，医家临诊时不可忽视。总之，张景岳作为中医史上研究《内经》名家，于此也可见其对《内经》理论的理解与运用更胜人一筹。
“论证”是张氏依据《内经》理论，结合自己的临床经验对阳萎的病机分析，凡三条。第一条为总论，将阳萎的病机分为①命门火衰，精气虚冷。②七情劳倦，损伤生阳之气。③湿热炽盛，以致宗筋弛缓，而为萎弱。并指出：临床以前两种病机为主，“但火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”这一分析与目前的临床实际是符合的。第二条是分析思虑、焦劳、忧郁等情志变化导致阳萎的病机，并认为这种情况能抑损心脾而临床常遇。第三条认为，“凡惊恐不释者，亦致阳萎，”并以《内经》中“恐伤肾” ，以及日常行房时若受惊恐则“阳道立萎”事实来阐述病机。综合以上三条内容，可以看出张氏对情志变化导致阳萎，也就是目前所说的心理性因素致阳萎发病的强调，较之前代，无疑是对阳萎病因认识上的一大突破。
“论治”是张氏切合“论证”而给出的治疗方药，亦分为三条。第一条是命们火衰，精气虚寒证，用右归丸、赞育丹、石刻安肾丸一类温补肾阳的方药主治。这一证又分出气虚弱型，用左归丸、斑龙丸、全鹿丸等补益气血的方药治疗。第二条是因思虑惊恐等情志因素引致脾肾亏损而阳萎者，治疗的方法是培养心脾，用七福饮、归脾汤一类方药治疗。若肾阳因之受损，则须用桂附枸杞之类温补肾阳药。这一条中最重要的是，在方药治疗的同时，张氏首次提出，“必大释怀抱，以舒神气，庶能奏效，否则徒资药力无益也”的心理治疗主张，真可谓真知灼见。第三条是肝肾湿热证，治宜清火坚阴，用滋阴八味丸、大补阴丸，虎潜丸等方药治疗；若火甚者，则用滋阴清热的滋肾丸、大补丸之类方药。张氏于此还有一个交待，对该证的治疗必须脉症、内外相符方可下药，以免损伤肾阳，这也说明了张氏对阳萎火衰者多，火盛者少的总体认识和他重肾阳的学术观点。
“述古”部分《景岳全书·杂证谟》的体例之一，内容为罗列前人的有关论治。该处所举为薛己对阳萎的从肝论治，以龙胆泻肝汤清肝火、导湿热治肝经湿热型阳萎，以六味丸滋肾水、养肝血治肝经燥热型患者。这些内容可视为张氏对自己治疗阳萎湿热证的补充。但为什么不直接列入“论治”的第三条内，是该书体例“述古”的不能或缺？抑或张氏不喜用（或不善用）苦寒的龙胆泻肝汤？难以猜测。
2方药分析
“简易方”部分载张氏以蛇床子、菟丝子、五味子等三药组成的方剂通治阳萎。其中蛇床子有温肾壮阳、燥湿杀虫的功效，主治阳萎湿痒；菟丝子益阴固阳，为补肝肾的要药，多用于肝肾不足的阳萎；五味子有滋肾涩精的功效，可治因脾肾虚寒的阳萎滑精。全方配伍温而不燥，寓“阴中求阳”之意。之所以能作为阳萎的通治方，既符合阳萎患者大部为火衰而需温补的要求，也无碍少数因湿热而阳萎的患者。
“阳萎论列方”，这部分罗列“论治”中所载的13方，“述古”中薛已用以施治的2方，以及薛氏言明不宜随意使用的3方，共18方。在用以施治的15方中，有张氏创制的5首方剂，即右归丸、赞育丹、左归九、七福饮和滋阴八味丸。这5首方剂遍及张氏分类的阳萎各个证型，至今仍基本上是该证型阳萎治疗的首选或常用方。张氏治阳萎，除强调心理治疗外，首重在肾，虽证型不同，但都被认为与肾有关（见“论治”），分析其所创制的5首方剂，即可看出用药的这种倾向。在这种倾向下又可看出其善于用补，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不断”（《景岳全书·新方八阵》卷五十）的特点。如其在治肝肾湿热型阳萎的滋阴八味丸，治命门火衰型阳萎的右归丸中都使用了滋补固涩肾阳的熟地、山萸和山药。
3．结语
今人评价张景岳，认为他是既善于继承，又善于发扬，从而取得了巨大的学术成就，作出重大学术贡献。他在医学上主要源溯并得力于对《内经》等医学经典著述的精深造诣，在医疗实践上积累了丰富的经验体会。分析他对阳萎的论治，只能是窥豹一斑。但就对阳萎的论治而言，张氏承前人并加以完善后，一直被后世医家所遵循，如本文开篇中所言，然而张氏之说并非不可逾越，近10余年来中医男科发展较快，于阳萎论治上最大的发展是运用通经络和活血化瘀的药物，在临床上取得了较好的疗效，这类药物的运用得益于近30年来中医学对活血化瘀疗法认识的深化，以及对肝脏气血的病变与阳萎之间关系的理论阐述。或许与自80年代以来，现代医学发现器质性阳萎发病率能占全部病例的50％以上，而血管性阳萎又是器质性阳萎中发生率最高的一种的认识也有一定的关系。