[转帖]循证医学不能取代理论思维

葛藤

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/04/17 09:27pm 第 2 次编辑]


循证医学不能取代理论思维
□ 刘 承
　　

循证医学强调任何医疗决策的确定，都要依据现有临床实践所取得的、科学的最佳证据。用循证医学方法评价中医药临床疗效，有助于促进中医药的现代化，使中医药疗效能够得到科学研究的证据支持，进而弘扬中医学原创思维，推动临床学科的进步。但循证医学能否担此重任，笔者深表忧虑。
　　

循证医学成为热门反映了医学理论的尴尬
　　

循证医学强调采用现有的、最好的研究证据，这种研究证据主要是指临床研究证据，而基础理论或动物实验等依据，只是在没有临床研究证据的情况下作为参考。一种治疗方法在理论上或动物身上有效并不等于在病人身上的实际效果。这实际上反映了医学理论与临床实际相互脱节，理论不能很好地指导临床，这是理论研究与临床应用研究长期相互分离的悲哀。循证医学只看重临床数据，不看重理论，这是对医学理论的背叛和挑战。循证医学以临床实践结果为标准，不看重理论，这是经验医学的特征，只不过它不是以个人经验的形式表现出来，而是以临床试验结果表现出来，本质上是一致的。有人说中医是经验医学，那么中医没有看过的病就没有经验，像非典突然袭来，中医是不能看的，但中医治疗非典很有效。事实上中医十分看重理论的指导作用，最早的中医典籍《黄帝内经》主要是探讨理论的，属于医经派。中医早期还有医方派，医方派主要是经验医学，以收集临床验方为主，但当验方大量积累时，反而无法指导临床。中医能发展到今天是因为有疗效，而中医理论是中医能够在千变万化的临床实践中取得疗效的保证。中医学理论是在长期的医疗实践中发展起来的，已有3000多年的历史，经过了无数次从实践－理论－新实践－新理论的反复，中医理论始终与实践紧密结合，中医甚至没有基础医学和实验研究，理论与实践难以截然分开，正是这样的理论才能经受住3000年来的反复检验。中医不是经验医学，如果非要把它说成是经验医学，那也是饱含智慧的经验。中医临床的实际过程是：在中医基本理论的指导下，在充分发挥医者个人的智慧的基础上结合了一定的临床经验。
　　

中医的疗效是客观的，实践是检验真理的惟一标准。现在用循证医学的方法来评价中医的疗效，展示中医的疗效，确实存在方法学上的困难，但无论用什么方法，都不能违背中医学的基本原理，更不能违背真理。中医治病的基本原理是在整体观念指导下，因时、因地、因人制宜，治病必求于本。孙思邈在《大医精诚》中说：“今病有内同而外异，亦有内异而外同，必先诊候以审之”，诊候以审之要充分发挥医者的主观能动性，然后采用个体化的治疗，而循证医学却要求排除医生的主观判断。循证医学认为大样本、多中心、随机、双盲、对照所获得的研究结果最为可靠，但大样本就不考虑因人、因时制宜，多中心就不考虑因地制宜。循证医学的前提是，如果是同一种病，所有患病的人就是一个机理、一个标准。可这不是医学的事实，有悖于医学的真理，西医治疗高血压也强调个体化用药。中医界一直为没有标准而苦恼，没有标准就无法进行科学研究，就无法比较。但从客观上讲，所谓的标准都是人为规定的，世界上并没有两个完全相同的人，人本来就是没有标准的，治疗的方法又怎么能标准化呢？没有标准就是医学的真理。为了科学研究、教学的需要，人为的制定一些标准本无可厚非，但如果执着于标准，把标准教条化就违背了真理。
　　

循证医学认为专家经验是等级最低的临床证据，这实际是对实践观点的否定
　　

专家经验是从实践中得来的，个体的实践也是有价值的，有的专家经验是直接从前人经验中继承而来，而前人的经验往往是代代相传而来的，经历了无数次实践的检验，是行之有效的方法，是群体智慧的结晶。事实上，人们就医时，无论是中医还是西医，人们更愿意听从专家的意见，而不是循证医学的研究结果。由于临床试验有严格的纳入标准和排除标准，与临床实际还是有差距的，得到的证据不可避免的有其局限性，而且从统计学的意义上说，对试验结果的判断也是概率性的。所以不少学者认为大规模试验的结论并非“放之万人而皆准”，将其不加裁剪地套用在情况千差万别的临床病人身上是不科学的。
　　

近年来各家大药厂支持的大规模临床试验越来越多，发表互相抵触的结果并不鲜见。如2004年底发表的血管紧张素转换酶抑制剂预防事件（PEACE）试验的结果，未证实血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂对慢性冠心病患者的保护作用，这与既往一些临床试验的结果明显不同。有关中医药和其他传统医学临床疗效方面的系统评价文章也不少，不同的研究者在结论上的差异是惊人的。临床试验由于设计不同，同一种疗法的试验结果有可能得出完全相反的结论。当有无数多的、相互矛盾的循证医学研究证据摆在我们面前时，我们到底该如何取舍？我们只能在医学理论的指导下，用我们的理性思考、比较和分析来解读其结果。
　　

循证医学不能取代人们的理论思维，实践获得是感性的认识，是较浅的层次，理论才是深刻的，理论是实践的指南，理论与临床实际必须紧密结合，使理论能够反映临床实际；临床经验要及时升华为理论，用理论来统领实践，这才是医学发展的正确方向。　

葛藤

注重循证  发展中医——中国中医科学院广安门医院张维谈访英体会
　　循证医学的理念和方法，对于深化中医药临床研究、实现中医药现代化具有重要意义。为此，国家中医药管理局去年年底组织考察团前往英国学习和考察循证医学的发展和应用情况。日前，记者采访了该培训考察团成员、中国中医科学院广安门医院针灸科副主任张维。
　　张维认为，循证医学自上世纪末兴起以来，其学术思想、研究方法和研究结果对于指导卫生决策、临床研究、临床实践和医学教育都产生了十分重要的影响。通过学习和考察，他觉得中医药领域有三个方面的问题值得重视。
　　大力推广和普及循证医学知识
　　循证医学在其发源地——英国不仅作为一种新兴的医学体系而存在，而且影响到英国医疗实践的各个环节乃至每一位国民，上至政府制定医疗政策法规，下至护士应该如何帮助住院患者翻身和移动，都引入了循证实践理念。
　　中医药领域应用循证医学尚处于起步阶段，在目前中医药临床管理和研究中，绝大多数人员对循证医学的概念不甚清楚，缺乏从古今文献中获取证据并对证据进行评价的能力，很少利用循证医学的最佳证据进行临床决策。
　　在英国的学习和考察中发现，英国人在临床医疗、护理预防、卫生经济、医疗保险、医学教育等方面所取得的科学证据和研究成果，与他们所接受的循证医学教育是密不可分的。因此，应从中医院校的研究生课程和继续教育入手，强化学习和研究过程中的“循证”思想，在中医药管理、科研和临床决策中，应大力提倡推行循证医学“以证据为基础、以病人为中心”的原则。
　　循证医学对中医药有借鉴作用
　　临床循证医疗实践中，要素之一就是强调从病人的实际情况出发，充分尊重病人的自身价值和意愿，使之参与医生的医疗决策。因此，在英国无论是针对具体病人的医疗康复，还是各种操作规范、治疗指南的制定过程中，均坚持将病人的价值观和意愿选择放在重要位置，同时，要保证相关知识和信息的充分告知，为患者提供获取决策的科学证据的方法和渠道。循证医学以科学证据为基础、以病人为中心的指导思想，在英国已渗透到医疗卫生的各个领域，并发挥了巨大作用。
　　循证医学的思路和方法对于中医药学的临床研究和治疗具有很好借鉴作用。在中医药研究中引入循证医学就是寻找最好的证据用于临床实践，对于循证医学或临床流行病学等学科的研究方法，应当认真学习，在明确其特点和适用领域后，根据研究课题的目的、性质和内容恰当选用。
　　加强中医药方法学研究
　　循证医学强调从系统评价中获取依据，从而使诊疗手段、方法更具有效性和安全性。同时，循证医学也重视个人经验与科学证据相结合，在求证的研究过程中，根据研究问题的性质、类型和目的不同，分别选用定量研究或定性研究的方法，以提高临床医师的诊疗水平。
　　应用临床流行病学、循证医学方法进行中医药治疗性研究文献的系统性评价，可以发挥重要作用。一是全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平做出评估；二是评估中医药疗效以指导临床治疗决策，为患者、卫生管理部门、医疗保险部门及药品研制者提供信息；三是提高卫生资源利用的合理性，提高卫生经济效益；四是有利于与国际学术界进行交流，促进中医药走向世界。
　　据英国专家介绍，他们越来越意识到定性研究方法的重要性，但尚处于探索阶段。在中医药研究中，我们应在借鉴的基础上，重视定性分析的研究方法，并以此为主，加强合作，大胆探索；根据中医药研究的特点，有关部门在经费投入和课题设置等方面，应对中医诊疗思维、疗效评价等方法学的研究方面给予大力支持，促进中医方法学的创新。
　　张维体会，中医药研究领域循证医学的水平，特别是在遵循证据的意识和方法运用上，与国外还有一定差距。但同时令人欣喜的是，西方循证医学体系正在对中医药，特别是其中行之有效的方法如针灸等给予越来越大的关注。中医药处在日益受到欢迎的时代，应该使更多中医从业者尽快掌握循证医学的精神和原则，加强与世界范围内医学研究者的交流合作，从而使中医药摆脱替代医学的地位，真正被世人接受。当然，循证医学本身也存在着局限性，解决中医药疗效评价等问题还需要我们共同努力。