中医治疗学三大层次谈

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[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/01/05 05:57pm 第 1 次编辑]

中医治疗学三大层次谈

早在360多年以前，苏州名医吴又可在《温疫论》中依据古代生克制化的哲学思想，提出了“一药治一病”的大胆设想，认为瘟疫既然是由于特定的疫气所致，人们必定能找到某种特效药物来制服它，最终达到“一病只有一药，药到病已，不烦烦君臣佐使品味加减之劳”的理想境界。吴氏在他的有生之年为搜寻治疗瘟疫的特效药物作了有益的探索与努力。
吴又可“一药治一病”设想的境界是极高的，虽然这个提法通常被认为有违辨证论治之天条，或是认为这一设想不可能实现，从而一直未能被人们所重视。但是笔者认为，“一药（方）治一病”必将成为中医药学之最高医疗模式。
随着中医药学不断的深入研究，治疗学将可大体分成三个层次：辨证论治→辨病论治→一药（方）治一病。
初级层次便是辨证论治，这是入门的基础，也是把治疗学导向深层次的基础；往往初学或毕业不久者由于缺乏辨病用药之经验，辨证论治可作为其入门之捷径。但辨证论治先天不足的缺陷日渐显现：1、治疗被动，被证候牵着鼻子走；2、诊断缺乏法律保护，如“肾虚”、“肝郁”等一旦出现医疗纠纷无法辨护，也请不到专职律师；3、对高血压、糖尿病隐匿型者，乙肝带毒者及某些潜伏期病人因无证可辨而束手无策；4、治疗方药不固定，不利于科研内涵的客观性。
中级层次则是辨病论治，这是首先辨别病种、病因、发病阶段，然后明确病证选方用药，寓辨证于辨病之中。现代中医经过一段时间的磨练之后，掌握了辨证施予治的基本规律，积累了一些临床经验后，开始进入这一层次。如当今许多中医院之专科、专病、专方、专药模式即属于此。辨病论治并不排斥辨证论治，而是将其结合在辨病的前提下，这样也就解决了辨证论治上述之不足。
最高层次则是“一药（方）治一病”的治疗学，那是在大量的辨病、辨证治疗经验的基础上，筛选出来之最优化的、十拿九稳乃至万无一失的疗法。例如从人痘基础上发明的牛痘接种术最终消灭天花，用中药青蒿中提取青蒿素控制疟疾，从蔓陀萝中提取阿托品抢救有机磷农药中毒等等，都是成功的先例。因此笔者相信，通过我们广大中医药科技工作者的不懈努力。吴又可“一药治一病”的大胆设想有可能在二十一世纪内变成历史的现实。
同时需要说明的是，由于体质因素的差异、病程阶段的不同以及亚健康状态的存在等，在实施一药（方）治一病主体方案的前提的同时尚宜结合辨证施治疗法以提高疗效，缩短疗程。从这个意义上讲，辨证施治尚不可扬弃，仍然是中医治疗学的基础。

壶中人

  中西医的本质区别在哪里？这个问题不明白，什么病、证是扯不清楚的，有如豆长豆杆结豆，瓜生藤蔓结瓜，而你用豆的逻辑去论瓜，用瓜的逻辑去论豆，不仅荒谬，而且有害。现在中西医还具有极大差异性，所谓结合还没有自己的理论体系，认识中医的辨证论治，不站在中医立场行吗？
  黄版主抓住了这个根，向您致敬！

豫谦

　辨证论治是中医的不二法宝，这是公认的原则。但是，如果肿瘤、胃炎、胃息肉、胃痉挛、心肌梗死、心绞痛、胰腺炎、胆囊炎都出现胃脘痛，并表现同样的证型时，我们是——辨证还是辨病？
————————————————————————“同样证型”可能吗？

黄岐建中汤

下面引用由黄岐建中汤在 2004/01/01 08:53am 发表的内容：
也并不尽是。中医其实首先讲究辨病的，只是在更细一点儿的细节上才动用辨证的。举一个实例：张仲景的《伤寒雜病论》，所辨的就是“***病脈証並治”其中就以病為綱，以脈証為目，最后才出治。又，《金匱要略》也　...

我是在强调：中医的辨病论治，其实是很讲究的，并且是辩证论治的基础，病的阴阳属性（三阴三阳病）或者说是五脏脏象属性（四时五脏病，其实还是三阴三阳病）辨错了，就无法谈更细致的“上工”境界了。

难经难

可笑，可笑！可叹，可叹！
一群中医却不知古今“病”之别。

马原

一药治一病，往往包含在辩证论治的方剂中，如青蒿之治疟。但有些病须在复方中产生某种治病的作用，单用一药无效，或单用有效，还加入臣使佐之品，效果更好。中医药是以人的整体为靶器官的，以调动整体力量抗击病邪。还以疟疾为例，青蒿素可以单独治疟疾，但对于表现为气虚型的患者，还是要用何人饮的。所以说，中医治疗的最高境界应该是既好病，又调整好体质。即：既一药治一病，又辩证论治。

脏腑

中医的发展应该有各种流派。象该文的着者样。多作点实际工作，少一点互相诋毁，少一点洒嘴皮。将会前途无量。

caoxibai

“把西医对“病”的认识纳入到中医辨证体系中来，绝不是否定中医的辨证理论。相反，必须在继承传统中医临床辨证经验和理论的基础上，才能很好地把握“中医辨病”。因人、因时、因地而异，即使同一个病、证，临床用药也不一定完全相同，对此差异或许辨证辨病结合较单一方法能够辨析的更为清楚一些。”
   这些观点，是实践中真实的体会，完全忽视西医的存在是不现实的。引进西医的内容为中医所用，是对中医的补充和扩展，而不应认为是背叛。

所以然

            [转贴]辨证还是辨病——访西苑医院心内科主任史大卓教授
                    本报记者  常 宇(中国中医药报03-12-29)
　　辨证论治是中医的不二法宝，这是公认的原则。但是，如果肿瘤、胃炎、胃息肉、胃痉挛、心肌梗死、心绞痛、胰腺炎、胆囊炎都出现胃脘痛，并表现同样的证型时，我们是——辨证还是辨病？
　　辨证与辨病，这并不是简单地选择前者和后者的问题，引入了西医的病理和诊断，对于纯正中医来说，是一个大的冲击，还是一个良好的促进？是偏离了传统中医的方向，还是一个难得的创新？如果仅仅是按照舌脉症状来遣方用药，不问西医疾病的病因、病理和发展趋势，是不是真的能保证疗效？而将辨病的观念引入临床诊治中，会不会将 “辨证论治”的中医精神损失掉？
　　对于这个看似简单，其实很复杂的问题，西苑医院心内科主任史大卓教授提出了全新的观点。
　　
    “我们反复地思考一下，很多疾病在某一阶段都有可能表现同一症状，出现中医的同一个证型。那么单凭脉诊舌象、患者的主诉，单凭问诊是不是能真正地解决问题。传统中医在对疾病的认识上有它的优势，但也不可否认有它的局限。对于现代中医临床而言，对于同一个中医的证型，中医的治疗措施也应该有所区别。毕竟每种疾病的性质、发展传变规律是非常不同的，治疗结果和预后也是有很大差别的。”
　　传统中医在对疾病的认识上有它的优势，但是我们也不可否认有它的局限。现代中医临床面对的大多数是病理生理基本清楚的疾病，单纯的症状和病因诊断如眩晕、痹证、中风、风温等已不能满足临床医疗的需求，有必要借助西医的病理生理观察延长自己的诊断视野。
　　我们反复地思考一下，很多疾病可以有同一个症状，肿瘤、胃炎、胃息肉、胃痉挛、心肌梗死、心绞痛、胰腺炎、胆囊炎都可以出现胃脘痛表现，而且在这些疾病，在某一阶段都有可能出现中医的同一个证型，如表现为气虚痰阻型胃痛。那么这个胃痛，究竟应该怎么治疗，单凭脉诊舌象、患者的主诉，单凭问诊是不是能真正地解决问题？而且有些情况下会不会耽误病情？对于现代中医临床而言，对于同一个中医的证型，中医的治疗措施也应该有所区别。毕竟每种疾病的性质、发展传变规律是非常不同的，治疗结果和预后也是有很大差别的。
　　中医一证、西医多病是现代临床极为普遍的现象：如尿血，传统中医根据患者是否有小便涩痛、热感，结合舌苔脉象来辨别证的寒热虚实。现在我们知道，引起尿血的疾病很多，膀胱的一系列疾病可以尿血，肾脏的一系列疾病也可以尿血，甚至全身性疾病如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等也可以引起尿血。这些病在某一阶段也可表现出中医的同一证型。在具体治疗时，既要注意证相同这一共性，也要注意不同疾病的差异，才会获得满意的效果。
　　把西医病理生理和中医的病因病机认识有机结合起来，辨识和治疗疾病，会提高疗效。譬如冠心病，很多冠心病患者舌脉、症状并没有血瘀的表现，但通过现代病理观察结合传统中医的认识，认为和血脉瘀阻有一定的关系，这样就把活血化瘀作为中医治疗冠心病的主要方法，疗效得到了明显的提高。传统中医往往只重视通过望、闻、问、切获得辨识疾病的素材，随着现代科学的普及和迅速发展，中医也应与时俱进，逐步拓展自己的诊断视野，在中医理论指导下，将西医的生理、病理改变纳入到中医辨证的范畴。
　　“临床强调辨病，并不是对辨证论治的否定，也不是偏离了中医方向，相反，是对中医诊治疾病的一种完善和补充。传统中医在临床上也讲究辨病，《伤寒论》、《金匮要略》中就是病脉证治，把某病作为标题以强调治法和发展传变规律，也有辨病治疗的专方专药，在外科和骨伤科，辨病的体现则更为充分。”
　　临床强调辨病，并不是对辨证论治的否定，也不是偏离了中医方向，相反，是对中医诊治疾病的一种完善和补充。传统中医在临床上也是讲究辨病的，《伤寒论》、《金匮要略》中就是病脉证治，把某病作为标题之中以强调治法和发展传变规律，而且也有辨病治疗的专方专药，如狐惑病、百合病等。在外科和骨伤科，辨病的体现则更为充分，如疮疡的辨治特点特别重视局部的病情变化，将舌、脉和全身症状只作为遣方用药的参考，即主要察看疮疡的色泽、化脓或未化脓、外形是肿胀还是塌陷等，采用清热解毒、活血化瘀方药或温阳透毒、益气透毒方法治疗。可见传统中医也是辨病的。
　　现代中医临床和传统中医有较大差别，传统中医讲究的是传统辨病，现代中医辨病的核心应该是把西医的病理生理融入到中医病因病机的认识中，对中医的病因病机有新的认识。
　　现在中医临床面对的疾病大部分都是西医诊断清楚、病理生理变化基本明确的疾病。在诊治这些疾病时，不仅需要中医辨证，也需要中医辨病。现在临床看病不能只是辨证论治之后告诉病人是“头痛、眩晕”，原因是阴虚、阳虚或肝脾不和，还要告诉病人头痛是什么原因引起的，是高血压、肾病、神经系统病变还是其他原因。
　　也许有人认为这样中医就不太传统，以前没有西医的时候，中医也看病了，也看好了。当然，没有西医的传入，传统中医也可以治病，而且可以治好病，但现代中医临床多一种治病的思维模式总比少一种模式要好，多一种方法总要比少一种方法治病效果可靠。如果认为一接触西医，就觉得是离经叛道，就是对辨证论治的否定，其实这是一种误解。临床在辨证的同时，注意辨病，是把西医的“病”纳入中医的辨证范畴，是传统辨证的一种补充和拓展。
　　“把辨病的思想引入到临床诊治中，把西医的病理生理融入到中医病因病机的认识中，使对中医的病因病机有了新的认识，这是中医辨病的核心所在。自从认识到了冠心病存在管腔狭窄，血栓形成，就采用了活血化瘀方法；考虑到尿蛋白和肾小球基底膜的增生有关系，在益气升阳固肾基础上加用活血化瘀法；当发现类风湿是一种免疫疾病时，治法就由原来的祛风除湿散寒变为滋补肝肾，结合清热解毒、活血散寒等方法；发现再障的核心改变在骨髓，由原来的补脾生血变为补肾生髓的方法来治疗，这些都是考虑辨病因素提高疗效的明证。不是单纯的西医辨病加中医辨证，也不是按照现代药理研究简单的中药拼凑。”
　　把西医的病理生理融入到中医病因病机的认识中，使对中医的病因病机有了新的认识，这是中医辨病的核心所在。
　　传统中医治疗冠心病没有把血瘀这一因素放在应有的重要地位，自张仲景宣痹通阳之三薤白汤治疗冠心病以来，后世多崇温阳、行气、化浊等法治疗冠心病。但是自从认识到了冠心病存在血栓形成、血小板活化、管腔狭窄等病理改变后，人们才逐渐采用丹参、川芎、三七等活血化瘀方药进行干预，疗效得到明显提高，目前活血化瘀法已是治疗冠心病公认的主要有效方法。这是将西医生理病理融入传统中医理论进而发展提高的一个例证，它不是简单的中医加西医、中药加西药，或者按照现代药理研究结果中药罗列在一起，其中也有中医规律可循，也考虑中医的脏腑气血联系，也是按照中医对疾病病因病机认识来遣方用药的。
　　尿蛋白是肉眼看不到的。中医根据肾主水、主气化的认识，在辨证论治的基础上加益气升阳固肾的药物，这其实已不是简单的辨证问题了，而是结合了辨病的因素。后来在此基础上加活血化瘀的药物，是因为考虑到尿蛋白和肾小球基底膜的增生有关系，这本身是中医辨病和辨证结合的一个体现，已经超出了传统医学的辨证了。
　　再譬如类内湿，传统医学认为风寒湿邪杂合而致，它表现为骨节变性、强直、疼痛，和一般风湿病的表现明显不同。仅采用祛风除湿散寒的治法，效果往往不佳。现代中医临床参考西医的诊断病理，并根据其症状想到肾主骨的理论，采用滋补肝肾的方法，结合清热解毒、活血通络、散寒等，疗效也有明显提高。现在这种治疗方法基本得到普遍认可。
　　再生障碍性贫血在二十世纪六、七十年代采用补脾生血方法治疗，因为传统中医认为“脾生血”，但是单纯用补脾生血的方法如归脾汤、当归补血汤等，效果并不太理想。后来发现再障的核心改变在骨髓造血功能障碍，采用了补肾生髓的方法来治疗，疗效进一步提高。后来在此基础让又进一步发现该病者的骨髓微循环不好，采用了补肾、生髓加活血化瘀的药物，疗效逐渐得到提高。
　　将西医的认识真正地融入到传统中医理论并非易事，这不仅需要有西医知识，更需要有扎实的中医基础，实践证明把西医的病理生理融入到中医病因病机的认识中，使对中医的病因病机有了新的认识这种方向是可取的，是能提高中医临床疗效的，但应避免根据现代药理研究结果来罗列中药，不管中药的寒热温凉、升降等特性，一看到感染、炎症就清热解毒，一看到血栓和血小板粘附聚集就活血化瘀，一看到免疫功能障碍就补气温阳。这是目前中医临床常见的一种偏颇，这样用药或许临床也会有一些效果，但会有很多弊端，有时还会适得其反。
　　把西医对“病”的认识纳入到中医辨证体系中来，绝不是否定中医的辨证理论。相反，必须在继承传统中医临床辨证经验和理论的基础上，才能很好地把握“中医辨病”。因人、因时、因地而异，即使同一个病、证，临床用药也不一定完全相同，对此差异或许辨证辨病结合较单一方法能够辨析的更为清楚一些。
　　中医的辨病，在一定程度上是强调把握各种疾病的不同发展规律，也就是说知常达变，或者说发现隐证、潜证，如一些心脑血管病，现阶段虽没有表现出明显的血瘀，但血瘀已成为病理演变的主要环节。有些疾病虽没有出现明显的肾虚症状，但肾虚这一因素已关系到疾病的转归。有些疾病在某一阶段虽没有明显的热毒症状，但用清热解毒药会提高疗效。这是一个临床的共性问题，应当予以重视。
　　“中医的病因病机学也应该与时俱进。如果古人不是因为观念所限不愿意看到人体内脏、发现人体微观的生理病理，而是有条件来接触这些的话，那么中医学发展到今天还会不会是现在的中医模式，当年古人要做的是不是也正是今天我们所为？当然，我们不能把中医的思维和理念丢掉，不应该使中医西化，分清概念和思维，有些东西是可以落到实处的，有些东西是不能落到实处的。”
　　中医的病因病机学也应该与时俱进。也许很多人不同意这种观点，或者很多人争论该怎样与时俱进。我们认为这主要来自于临床的观察和疗效的提高。活血化瘀用于心脏病、脑血管病治疗当初也有很多人反对。但事实证明，它是有效的，现在也是公认的。
　　我们不妨想一想，为什么传统中医的骨科、外科主要根据看到的主要症状来用药，而对舌脉不太重视，也有很好的疗效？它们也是传统中医一部分，为什么内科就推测，由外揣内，更多的是发展所限。如果古人不是因为观念所限不愿意看到人体内脏这些东西，而是有条件来接触这些的话，那么中医学发展到今天是不是也会按照现代中医之路来走的呢，当年古人要做的是不是也正是今天我们所为？古人也应该会研究它、分析它、实践它，不会将一些成果束之高阁不用的，所以我们不应该固步自封。王清任的活血化瘀为什么能发展起来，这可能和他亲自的观察以及在临床实践中的体会有关。尽管他当时有些认识是错误的。我们今天面对现代科学的一系列新的发现、成果，有必要采用“拿来主义”，去分析和思考临床的复杂问题。即使认识错了，也可为后人留下一些有价值的借鉴！
　　今天的西医也不再是一个简单的对症治疗，也不是的头疼治头、脚疼治脚，也注重整体，也讲求多环节、多途径的治疗。如现代西医诊治心衰病人，不仅注意到病人心脏本身，还注意整个神经内分泌调节、电解质平衡等方面，现代西医学也把人作为一个整体的网络去认识问题，这和中医的整体观是有相似之处的。现代西医疾病的病理生理变化多有一定规律，很多疾病是从它病理生理去分析、诊断的。它们在某一个特定的阶段，无论男女老少，人种如何，它发病的特点和临床症状都是有规律的。把这种共性的东西反映在中医临床上，应该疗效更好。中医和西医总还是有很多交叉点的。
　　当然，我们是很反对将中医西化的。中医的辨证方法是哲学思维的体现，这是高层次的分析认识问题方法，研究起来很困难。用“阴阳的方法”去思辨一些问题或许可以做到，但把中医阴阳概念落实到一个具体的物质上，落实到具体的一个现象上，就不容易不现实。重要的是分清概念和思维，有些概念是可以落到实处，但有些概念就不能落到实处。问题的关键是要把思维的理念贯彻到临床实践中去。这种理念，不仅包含辨证论治的思想，更应该包含把西医对“病”的认识纳入到中医辨证体系中的辨病思想。
　　人物链接
　　史大卓  男，医学博士，教授，博士生导师，国家中医药管理局中医内科重点学科带头人和中国中医研究院中医内科学术带头人。长期从事中西医结合的内科临床工作，承担和完成国家级课题7项。其中获国家中医管理局科技进步一等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，中国中医研究院科技进步奖3项。发表学术论文60余篇，主编出版学术专著4部。1996年10月，被授予全国中青年医学科技之星称号；1998年9月，被评为全国中青年中西医结合先进工作者。B05.4

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黄岐建中汤

雷公再拜日：细子受之。黄帝乃左握
其手，右授之书，曰：慎之慎之，吾为子言之。
凡刺之理，经脉为始，营其所行，知其度量，
内刺五藏，外刺六府，审察卫气，为百病母，
调其虚实，虚实乃止，泻其血络，血尽不殆矣。
雷公日：此背细子之所以通，未知其所约也。
黄帝曰：夫约方者，犹约囊也，囊满而弗约，
则输泄，方成弗约，则神与弗俱。雷公日：愿
为下材者，勿满而约之。黄帝曰：未满而知约
之以为工，不可以为天下师。雷公日：愿闻为
工。黄帝曰：寸口主中，人迎主外，两者相应，
俱往俱来，若引绳大小齐等。春夏人迎微大，
秋冬寸口微大，如是者名曰平人。
重要的是：雷公日：愿为下材者，勿满而约之。黄帝曰：未满而知约
之以为工，不可以为天下师。
大家都能够作下工了吗，不要先求成为上工；不会走就会跑，我未见其不摔跤的。