[原创]《伤寒论》“证”之本义考

张仲景

[watermark]《伤寒论》“证”之本义考
张效霞   
在《伤寒论》自古以来即公认为仲景所作的自“辨太阳病脉证并治”到“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”共398条条文中，“证”字凡54见。笔者通过研读，发现它们皆是指症状和体征而言的。其最典型者，当为182条所云：“问曰：阳明病外证何如？答曰：身热，汗出，不恶寒，反恶热也。”“外证”，指的就是“身热，汗出，不恶寒，反恶热”之类的症状。下面，试进一步详述之。
由《伤寒论》篇名“辨××病脉证并治”可知，仲景把临床表现分为“病”、“脉”、“证”三大类，30条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”中的前一个“证”，作为“辨”和“观”的对象，而且脉与证并列，显然是指除脉象外的所有可能出现的症状；后一个“证”，亦同。因为所谓的“随证治之”，实际上也决不是简单地随便加减用药，而是要“知犯何逆，以法治之”（267条），即随着病机而化裁。
46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”及170条“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者”的“表证”，当指“脉浮紧，无汗，发热，身疼痛”及“脉浮，发热无汗”而言；148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤”的“外证”，显然指的是“头汗出”等表现于外的症状；130条“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”的“阳证”，指的是“不往来寒热”的症状及通过望诊而得到的“其人反静，舌上苔滑”的体征；74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”的“表里证”，“表证”指的是“发热”，而“里证”则指“烦”、“渴欲饮水”。
对“桂枝证”、“柴胡证”、“结胸证”的“证”的含义，学界几乎无一例外地认为是指“反映了疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质”的“证候”，是中医临床治疗的依据。而笔者却认为，这实在是强加于仲景的，其本义决非如此。
先看“结胸证”。340条云：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此“结胸”出自病人之口，当然是指症状。可见，在仲景时代作为病名的“结胸”，患者却当作症状使用，这就如同当今中医大夫问病人有什么不舒服？病人首先回答的往往是：“我是肝炎”；“我是溃疡”；“我是神经衰弱”……一样，说明“结胸”在当时是一个大众化的通俗语言。结胸最常见的症状是胸胁痛、硬、满、塞，病人“言我不结胸”，医者即能明白患者没有胸胁疼、硬、满、塞等症状。正因如此，仲景在其著作中才言简意赅地将上述症状概之为“结胸证”。因此，132条及133条的“结胸证”即是说“结胸的症状”。如若不然，则“结胸证悉具，烦躁者亦死”，单从文字上就讲不通。
再看“桂枝证”。166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”此条实际上是一病案，仲景通过“辨”——胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息这些“证”（症状）及“脉”（寸脉微浮），得出该患者当前的病机是“胸有寒”，治法是“当吐之”，方用“瓜蒂散”。可见，“桂枝证”的“证”一定是指“症状”，如若是指我们当今学界所公认和理解的“证候”——辨证的结论，论治的依据，那么仲景本人决没有通过“辨证”、“辨脉”而寻求出“胸有寒”的病机之必要，径直应用桂枝汤就行了。仲景为了行文简略，开宗明义指出“病如桂枝证”，但却追加上“头不痛，项不强”，意在提示说明该患者必定具有发热、恶寒、自汗等桂枝汤的症状。34条的情况正好与之相反，本来病人是“太阳病，桂枝证”，即具有发热、恶寒、头痛、项强、自汗等症状，当用桂枝汤，而医者不识，“反下之”，遂出现了“下利”、“喘”、“脉促”等新的症状和体征，仲景通过“辨病”、“辨证（症状）”、“辨脉”，认识到患者当前病机属“表未解”，故用“葛根黄连黄芩汤主之”。
最后看最难解决的“柴胡证”。说它难，是因为101条有云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”如果说这里“柴胡证”的“证”也是指“症状”，那么这句话就似乎成了“但见一个症状，便是柴胡汤的症状”这样一个在逻辑上也讲不通的病句了。我们先暂且将该条搁置一旁，看看《论》中其他条文中出现的“柴胡证”是何意义？
149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条言伤寒五六日，呕与发热并重，反映出外邪深入，气机郁结，内迫外连的病机态势，当用小柴胡汤宣发郁阳，而医者不识却误用了下法，由此而引发了种种变端。一是“柴胡证仍在”，“此虽已下之，不为逆”，故“复与柴胡汤”；二是出现“心下满而硬痛”，病机转变为“结胸”，治以大陷胸汤；三是出现“心下”“但满而不痛”，病机转化为“痞”，治以半夏泻心汤。可见，“柴胡汤证具”，是说“呕而发热”这一症状已经反映出了小柴胡汤的病机，当用之；虽然“误下”，但仅是无效，而并没有伴随出现其他的症状，还是“呕而发热”，故仲景说“柴胡证仍在”。若“误下”非但无效，并且出现了其他的症状，则当“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”此正如267条所云：“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。”“柴胡汤证罢”一语道破天机，是说上一条所说的“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”、“脉沉紧”等症状和体征已不复存在，而不是别的，若非如此，则“证罢”就成了画蛇添足之语了。它如104条所云“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。”103条所云“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。”123条所云“此非柴胡证，以呕故知极吐下也。”251条所云“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证”等的“柴胡证”，也当如是观才行。
现在，我们可以对“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这一经文作出解释了。“柴胡证”，若就《伤寒论》而言，是指96条“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之四大症,“胸中烦而不呕”、“渴”、“腹中痛”、“胁下痞硬”、“心下悸，小便不利”、“不渴，身有微热”、“咳”等或然诸症；99条“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”；100条“阳脉涩，阴脉弦”，腹中急痛与小建中不差者；144条妇人中风七八日，寒热发作有时，经水适断”；148条“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细”；229条“发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去”；230条“胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎”；231条“脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解”；266条“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，未吐下，脉沉紧”；378条“呕而发热”等《伤寒论》中明言以柴胡汤治之的条文中所指出的所有的症状和体征（包括舌苔、脉象等），“一证”是指上述若干症状和体征中的一种能反映小柴胡汤病机的疾病征象。如此以来，仲景这段话若翻译成今天的语言，就成了“在所有适合小柴胡汤治疗的疾病征象中，无须全部具备，只要有一个症状和体征能够体现出小柴胡汤的病机，就径直应用好了。”如此理解，不知诸位大家以为然否？博雅时贤倘有见教，则幸甚矣。
[/watermark]

张仲景

该文已发表在《中国中医药报》2006年3月3日第五版“学术”，只不过将开头和结尾删去了而已。

孙清连jkzx

下面引用由星河在 2006/02/25 02:57pm 发表的内容：
扯淡。
如果你以身试法的话，就不是版主允许不允许的问题了，你得去向警察请求允许了。
中医理论里有你的‘阳虚上火’一说吗？
你对阴阳虚实究竟了解多少？

哦，老星，为这事啊，算我的失误吧，应该是这样：牙疼肿胀的本质是局部阳虚应该没问题吧？一般情况老百姓也就叫它上火了，本来应该上火是要加“”的，因为上火一说对牙疼来说本来就是错误的，还得补阳才能解决根本问题！
我想应该是不是这样------阳虚“上火”就能基本合本本了？

-=-=-=-=- 以下内容由 孙清连jkzx 在 2006年02月25日 04:39pm 时添加 -=-=-=-=-
俺一向是以事实说话的，所以在俺的理论里就是生物电位低下，为什么呢？明明补足了就好了嘛！既然是牙疼肿胀，当然是以不疼不肿为好的标准啦，对不对？

星河

下面引用由 孙清连jkzx 在 2006/02/24 09:22pm 发表的内容：
只要没有非法语言，请斑竹允许灌水！！！

扯淡。
如果你以身试法的话，就不是版主允许不允许的问题了，你得去向警察请求允许了。

中医理论里有你的‘阳虚上火’一说吗？

你对阴阳虚实究竟了解多少？

夏红光

古言中的"证"包括现在的症和证.这里须分清.

老山羊

下面引用由孙清连jkzx在 2006/02/24 09:22pm 发表的内容：
刚上不习惯吧？
论坛：讨论。。。。。。的坛子！
坛子是主语，讨论是定语，所以必须要具备讨论的性质，但另一方面，既然是坛子，灌水是必要的也是有益的，没水的坛子叫空坛子，没人喜欢，呵呵！-=-=-=-=- 以下内 ...

哈哈，满啦！满啦！歇一下，文武之道，一张一弛。

孙清连jkzx

下面引用由张仲景在 2006/02/24 09:11pm 发表的内容：
这是论坛，是讨论学术的地方啊！！！！！！！

刚上不习惯吧？
论坛：讨论。。。。。。的坛子！
坛子是主语，讨论是定语，所以必须要具备讨论的性质，但另一方面，既然是坛子，灌水是必要的也是有益的，没水的坛子叫空坛子，没人喜欢，呵呵！

-=-=-=-=- 以下内容由 孙清连jkzx 在 2006年02月24日 09:25pm 时添加 -=-=-=-=-
只要没有非法语言，请斑竹允许灌水！！！

-=-=-=-=- 以下内容由 孙清连jkzx 在 2006年02月24日 09:25pm 时添加 -=-=-=-=-
只要没有非法语言，请斑竹允许灌水！！！

-=-=-=-=- 以下内容由 孙清连jkzx 在 2006年02月24日 09:37pm 时添加 -=-=-=-=-
哦，对不起，刚发现，原来也是老会员啦，可能有很长时间不上了吧？

张仲景

这是论坛，是讨论学术的地方啊！！！！！！！

孙清连jkzx

[POSTISDELETE= ]

下面引用由星河在 2006/02/24 08:33pm 发表的内容：
随便你蹦达，不咋地。
只不过觉得你跳达的不成样子，给你点拨一下。
什么‘阳虚上火’之类的名堂，恐怕只有三条腿的蛤蟆才能发明出来的。

哈哈，看来老星跳达地很专业啦？
有机会施展下下？

星河

[POSTISDELETE= ]

下面引用由孙清连jkzx在 2006/02/24 04:41pm 发表的内容：
老星，俺就跳大神了，你咋地吧？

随便你蹦达，不咋地。

只不过觉得你跳达的不成样子，给你点拨一下。


什么‘阳虚上火’之类的名堂，恐怕只有三条腿的蛤蟆才能发明出来的。