[推荐]叶天士的络病理论与通络法

寿宏堂主

        叶天士在《临证指南医案》中多处提及：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血……”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久痛久则入血络”。此即为著名的“久病入络”及“久痛入络”理论。经后世医家的临床观察与实验研究，证实这一观点言之有据，且具有普遍意义，即许多疾病在病变过程中都程度不同地存在着血瘀络阻的现象，而且病程愈长愈明显。因此，络病理论与通络法对于慢性疾病的治疗具有重要的指导意义。
    叶氏所述及的“经”与“络”，实际上就是“经脉”与“络脉”的简称。经脉为直行干线，络脉则为横行支线，二者作为气血运行的通路，可联系脏腑肢节，沟通上下内外，从而使人体成为一个有机的整体。由“经”与“络”的分布与走行特点可以看出，络之所在显然更为深隐。因此，叶氏所言之“络病”，多指一些气血沉困、隐伏幽深的沉疴痼疾，如中风偏瘫、痹证等。有学者认为，络脉兼具有周围血管中的毛细血管与周围神经中的末梢神经的功能，因而络病主要是指毛细血管病变，其次为末梢神经病变。络病的实质为络阻，即络脉的血行不畅，属于“瘀”的范畴当无异议，但它与一般意义上的“瘀”又不尽相同，主要表现在络阻更为深伏，病变也更为复杂。尽管对血瘀与络阻不能简单地比较轻重，但从临床实践来看，络阻的治疗更为棘手。这显然与“络”之所在及络阻形成的过程密切相关。此外，“络阻”还可理解为一个阶段或过程，病变由“经”到“络”，反映的是一个由气至血、由浅入深的过程。
    久病、久痛何以入络?疾病淹缠难愈，往往因于正气不足，此即所谓“久病多虚”。而无论虚在气、血、阴、阳，均可导致络阻。因为气虚推运无力，血虚失于充盈，阳虚乏于温煦，阴虚脉道涩滞，这些低下与匮乏的状态均能成为络阻的基础。因此可以认为，络阻是一种虚实夹杂、本虚标实证。
    在有关的资料中，关于络阻的临床表现往往与血瘀并为一谈。因此，有关络阻的诊断目前尚无专门的判定标准，而是把诸如痛有定处、体有结块、舌质暗或紫暗、舌边有紫点或紫斑、脉涩等有关血瘀的诊断标准，加上病程日久作为判断依据。从理论上讲，如此显然有不妥之处，但若着眼于临床，似乎又无大碍。因为在不少情况下，活瘀与通络具有同等或相当的作用。笔者认为，络病理论在临床上的意义不仅仅是要弄清活瘀与通络的区别，更重要的是揭示了一个思路，即对于久病或久痛，应该想到络阻存在的可能；对于应用活血化瘀而获效不佳者，也应该想到去尝试运用通络法。
    关于通络的方法，叶氏提到的有辛温通络、辛香通络、辛润通络及辛咸通络等，而较为常用的是辛润通络和辛咸通络。所以用辛者，叶氏认为“辛散横行入络”，且多能行气、散结、止痛。辛润通络常用当归尾、桃仁、红花、丹皮、赤芍、泽兰、新绛、降香、元胡、青葱管等。辛咸通络多选用虫类药，所以然者，叶氏认为“飞者升，走者降，灵运迅速”，功专“追拔沉混气血之邪”，“搜剔络中混处之邪”。具体用药可分为两类，一类为剔瘀软坚，如水蛭、?虫、虻虫、鼠妇、蛴螬、五灵脂、鳖甲、牡蛎等，多用于积聚，疟母等；一类为搜风止痛，如地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、露蜂房等，多用于头面四肢及内脏的痹证、痛证等