李中梓医案——反治法举隅

所以然

[这个贴子最后由所以然在 2003/12/14 08:18pm 第 2 次编辑]

                                            李中梓反治法举隅

　　中医治病的基本法则是正治法。所谓正治法，即是与病证的性质对着干的疗法，如热则寒之、寒则热之、实则泻之、虚则补之等。但是在某些特定的病例中须要应用一些非常规的疗法——反治法。以下介绍明代名医李中梓两例反治验案，并探讨其医疗措施的科学依据。
　　寒因寒用案        某年夏天，鲁藩王病，请中梓往诊，虽盛暑酷热，但见寝门重闭，藩王床上垫着厚毡，四周悬遮貂帐，身盖三重貂被，却犹呼冷。中梓认为此证乃系热伏于内，热深厥深，阳证似阴之候。乃仿冷水灌顶之法，用石膏三斤煎取汤液，分作三服。进第一服后，藩王身泠较减；再服之，又去毡褥；三服尽剂，貂帐外围悉除，汗出蒸蒸而愈。
    这是一个以恶寒为主诉的特殊病例，通常会被庸医诊断为寒证而用热药进行治疗，造成误诊误治。其实这也是感染性疾病初期的一种临床表现。其病理机制是由于感染初期患者下丘脑体温调节在细菌、病毒的毒性及其炎性产物等致热原的影响下散热机能障碍，皮肤竖毛肌及血管网收缩，造成体表出现恶寒无汗之症，而体内热量蓄积不得散发；鲁藩王年老体弱，机体抵抗力本身就弱而中枢神经的调节功能也差；再加上病发于江南盛夏，高温多湿的气候环境使病人的幅射、对流、传导、蒸发各种散热方式都不可行。因此虽然病人的主诉是恶寒，但若有体温表测定其体温应该是很高的，其脉象也当为洪数脉。李中梓当时无法测体温，他是参合了病人的年龄体质、气候环境、脉象体征诸因素之后，作出“此证乃系热伏于内，热深厥深，阳证似阴之候”的明确诊断，并果断地应用清热泻火的大剂石膏来清泄内伏之火，从而达到“貂帐外围悉除，汗出蒸蒸而愈”的效果。李氏高超的诊疗水平令人叹服，尤足我们后人所效学。中医应用石膏退热已有几千年的历史，惜乎对石膏退热的药理至今尚未完全弄明白。《药性纂要》称石膏“可解肌肤之壮热、潮热，而无汗能发，自汗能止”，以本案看来似乎与发汗——蒸发散热有关。有资料认为其退热作用与其中所含的钙离子有关，本人亦不甚相信，照此说法象氯化钙、碳酸钙、葡萄糖酸钙、钙尔奇D等岂不都可用作退热剂了吗？说明我们对于中药的药理作用亟待加强研究与深入探讨。

　　热因热用案        休宁吴文哉伤寒狂躁，其弟日休延中梓诊之。患者时已昏乱闷绝，面赤，口渴而时索冷水，烦躁而扬手掷足，难以候脉。中梓令五六人制之，察其脉洪大无伦，沉细如丝，乃告日休曰：“据其脉浮大沉小，为阴证似阳，假热证也。与附子理中汤当有生理。”日休曰：“前医十数人至，不曰柴胡承气，则曰竹叶石膏，皆主寒凉，今汝反用温热，怎敢服之？”中梓曰：“温剂必生，凉剂立毙，请勿迟疑！”遂用附子理中汤加人参四钱、附子二钱，煎汁置井水中冷却与饮。服药后一时许，狂躁已定。再剂则神志清爽，转危为安。
    前医依据患者有神昏、烦躁、面赤、渴欲饮冷等症状辨证，认为似属实热证，主张用柴胡承气、竹叶石膏汤之类清热泻火的寒凉剂进行治疗，但是李中梓凭借其纯熟的医疗经验，根据“其脉洪大无伦，沉细如丝”这一特定的体征判断为“阴证似阳”的假热证，这在血压计尚未应用的三百多年前诊断水平是非常高的。在治疗方面他提出“温剂必生，凉剂必死”，同时给患者配服重用人参、附子之附子理中汤，也是十分大胆合理的。本人从现代病理学角度来看，认为该案应属于感染性休克（亦称中毒性休克）病例。如果当时有血压计测定的话，其收缩压、舒张压势必是极低的。而患者有神志昏乱、烦躁、扬手掷足等到症状是休克病人脑缺血缺氧所致；面赤、渴欲饮冷等所谓假热症乃是温休克的表现。在这种休克与感染并重的情况下，是先纠正休克还是先控制感染？当然是应以纠正休克抢救生命为首务。所以李氏坚持“温剂必生，凉剂立死”的论断是正确的。他在选方用药上以附子理中汤重用人参、附子也都是恰到好处的。因为人参与附子都是抗休克的有效中药，且人参兼具增强人体脑缺血缺氧、增加脑的能量摄取以及提高免疫功能的作用，附子兼具强心以及抗炎作用，所以病人服药后休克状态便得以控制，狂躁自止而神志清爽。至于将药汁置井中冷却后与饮，按中医的经验是为避免患者产生格拒现象，其机理留待后考。
    以上论析，仅属本人学习心得。竭诚希望各位同道参与探讨，并不吝赐教。

岐黄术

    李士材对疑似证有独到的研究,“至实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻含冤。”，“阴证似阳”，“阳证似阴”等等，值得我们学习。

江满月圆

[这个贴子最后由江满月圆在 2003/12/18 08:34pm 第 1 次编辑]

   日休曰：“前医十数人至，不曰柴胡承气，则曰竹叶石膏，皆主寒凉，今汝反用温热，怎敢服之？”中梓曰：“温剂必生，凉剂立毙，请勿迟疑！”——似说明寒凉药尚未下咽，否则毙矣！病家在柴胡承气、竹叶石膏之间尚有迟疑，故请决于念莪先生。
   脉沉细如丝当是眼目，所谓独处藏奸。不过，最好是有血压计。不然，有时名家也难以判断真切。《古今医案按》中似有相反的病案。


   
  

所以然

    秦越人先生说得对，既然“前医十数人至，不曰柴胡承气，则曰竹叶石膏“不能取效，这也启示了用清热泻火的寒凉剂进行治疗的失误，对李士材制订治疗方案具有一定的参考价值。这一点我怎么没悟到呢，看来真是需要虚心地向同道请教学习。

秦越人

这两个案例多年以前读过，今知其然先生介绍这两个案例，真是参悟玄机，受益良多，谢谢！
可惜古人没有留下更详尽的临床资料，旁证服药前的病机，后人也不敢轻易效仿。
不过第一例的分析真正很精辟:这是一个以恶寒为主诉的特殊病例，通常会被庸医诊断为寒证而用热药进行治疗，造成误诊误治。其实这也是感染性疾病初期的一种临床表现。其病理机制是由于感染初期患者下丘脑体温调节在细菌、病毒的毒性及其炎性产物等致热原的影响下散热机能障碍，皮肤竖毛肌及血管网收缩，造成体表出现恶寒无汗之症，而体内热量蓄积不得散发；鲁藩王年老体弱，机体抵抗力本身就弱而中枢神经的调节功能也差；再加上病发于江南盛夏，高温多湿的气候环境使病人的幅射、对流、传导、蒸发各种散热方式都不可行。因此虽然病人的主诉是恶寒，但若有体温表测定其体温应该是很高的，其脉象也当为洪数脉。其实，即使内热蕴于机体内而格拒阴阳之气交流，呈现格阴气于表，也会出现恶寒症状。
第二例，仅凭根据“其脉洪大无伦，沉细如丝”这一特定的体征判断为“阴证似阳”的假热证，纵是回天而成事实，恐怕也难啓迪后学。
在下认为，此案最重要的旁证资料是服药史：日休曰：“前医十数人至，不曰柴胡承气，则曰竹叶石膏，皆主寒凉，今汝反用温热，怎敢服之？”倘若寒凉药取效，也不用请李中梓救逆了；根据脉症和服药史，反证了温阳救逆之法取效。
所以然先生融通中西医理，分析丝丝入扣，令人佩服！