（原创）医案三则

7224162

一、当归四逆汤证案：
    陈某某，男，14岁，学生。以“肛周疼痛难忍三天”为主诉于2005年1月18日就诊，患者三天前因发热在本院一医生处就诊，给予输液治疗，药后热虽退但出现肛周的疼痛。局部的检查见：肛周七点位有一3-3公分的疖肿，表面红肿不甚，压痛明显，波动感不明显，质地较硬，无明显瘘口。患者由于局部的疼痛故走路步态蹒跚，表情痛苦，脸色不华，大便三日末排，无口苦口干咽痛之症，无畏冷发热，小便不黄，手足厥寒明显，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细，尺部有紧象。投以当归四逆汤合四逆汤：
当归30克，桂枝30克，炒白芍15克，
细辛6克，通草6克，炙甘草15克，
炮附子15克，干姜15克，红枣25克，一剂，并嘱患者服药后肛周会更疼痛属正常反应，是病好转之佳象，但千万不得用任何外用药或是止痛药或是消炎药。
    第二日复诊，患者诉局部的疼痛更甚，肛检见肛周脓肿较昨增大，颜色较红，出现了波动感，仍有明显压痛，再次告诉患者此为佳象，不必惊慌。复诊时是由患者父亲带来，对笔者的治疗将信将疑，所以其后又前往县医院外科就诊，县医院的外科医生建议患者马上备二千元准备作手术。患者对医者动则手术切除的治疗方法也心生疑虑，因为患者其父长期在农村，平常常见村人有疔疮疖肿之疾不服药待其脓肿破溃后自然痊愈，所以又回头向我咨询。笔者见其父对服药后可能出现的排病反应有一定的认识，就向其较为详尽地说明了中药治疗此疾的原理，其父欣然接受，至此才坚定了中药治疗的决心。笔者二诊方同一诊方，但加大干姜与附子的剂量至30克。并告知其父子服药后会出现发热和局部的更加疼痛，此为脓肿欲成脓破溃之象，要能坚持住，不得应用任何其他药物和治疗方法，如有疑义与笔者联系。患者服药后至第二天晚上出现高热，局部疼痛难忍，患者痛哭一夜，第二天早上体温自降，排了一次质溏味臭色褐且量多的大便，疼痛缓解了许多。
    三诊时，肛诊见：脓肿肿势更甚，皮肤发亮，并有多处呈暗紫色，波动感最明显处有脓头向外渗出脓液，短裤上也沾了不少褐色的液体痕迹。测体温为37。4度，笔者拿了一根七号针头在其脓肿呈暗紫色处刺了三针，立即就有咖啡色的脓液流出，约有三十毫升，继则是暗褐色，最后是暗红的血性液体。脓夜流出后患者立即觉得舒服了许多。继以前方。
   2005年1月22日四诊，患者诉肛周处出现搔痒，查体见肛周七点的疮口已在收口，末见有明显分泌物，表面不红也不肿。但在服用至第五剂时出现臀部阴茎胸背部搔痒。笔者询知患者在一月前曾患疥疮，外用林旦乳膏和硫磺软膏，并口服西替利嗪，症状得到暂时控制。辰下症：大便日一行，质溏味臭，色褐，矢气频频，腹中觉饥，纳食旺，痰多不易咯出，质较稀色白，口苦不干，睡眠可，但不论白天还是晚上四肢仍厥寒明显，无明显恶心欲呕。舌质淡红而嫩苔后部较黄厚，脉左右皆为浮稍紧之象，但重按无力。处方：
当归30克，桂枝15克，炒白芍15克，
炙甘草15克，干姜15克，炮附子15克，
细辛6克，通草6克，红枣25克，
吴茱萸6克，四剂。并嘱服药后如何皮肤更加搔痒属正常现象，要坚持服药。其后患者末再复诊。
二．附子理中汤证案：
    游某，男，70岁。以“尿痛二十余日”为主诉于2005年1月19日就诊。患者二十余天前因受寒出现尿痛，无明显尿频和尿急的症状，牵及右侧腹股沟部疼痛，呈针刺样和阵发性，发作次数不频繁，尤以夜晚睡眠时发作较频，曾在医院肌注和口服药物，具体不详，但症状无明显缓解。否认冶游史。就诊时辰下症见：尿痛，纳呆，不觉饥也不觉饱，大便不规律，有时一天二三次大便，有时二三天才一次大便，质时溏时稀，咯痰较多，色白质较稠，夜寐不易入睡，且睡后易醒，醒后辗转反侧不易再入睡。舌质淡胖嫩苔薄白，脉浮取弦紧，重按则空，左寸沉重按始得。龟头外略红，肿不显，余无特殊。患者形体消瘦，脸色黄暗无华。小便常规检查无明显异常。处方：
党参30克，肉桂10克，炒白术60克，
炙甘草30克，干姜30克，炮附子15克，二剂，
并嘱患者服药后出现小便更加疼痛或有脓性分泌物从尿道口流出是正常现象，不必惊慌，是因服药出现的排病反应。
    患者服药一剂后即从尿道口流出黄色质稠味臭的脓性分性物，患者说象牙膏样，患者一见此十分惊慌，马上再次就诊，行尿常规检查示：隐血一个加，白细胞二个加。笔者告诉患者是正常现象，并用通俗易懂的比喻向患者作了详细的说明，患者明白其中的原由后才放心地继续服药，服完第二诊后就诊患者诉尿痛和尿道口流脓性分泌物的症状全部缓解，且痰也明显减少，腹中觉饥，纳食增多，矢气频频，味较臭。继以前方二剂。
    2004年1月25日三诊，患者诉服药后小便已恢复正常，纳食旺，痰已少，但仍有少许。腹中易饥，如不及时进食人觉得疲乏无力。大便日一至二行，成行。夜寐容易入睡。一觉可睡至天亮。舌质淡嫩而胖，苔薄白。脉浮而弦，紧象较之前为缓，左寸部沉脉已起在中部，有弦意。今日复检尿常规一切正常。处方同一诊方去肉桂，三剂。
三：四逆类方证案：
（叶某，女，9岁。昨日跳绳出汗过多，又被恶狗惊吓，加之夜寐时剔被后着凉致今早诉上腹部疼痛，无呕吐和腹泻之症，于2004年11月4日就诊，就诊时见患者面色不华，神情淡漠，少言寡语，精神不振，与其他同龄人受寒后的精神状态明显不同。经体检排除了阑尾炎和胆道疾病，舌质淡而乏红，舌体不硬，苔薄白，脉浮弱。投以苓桂术甘汤：
肉桂5克，炒白术10克，茯苓10克，炙甘草6克，一剂，末服药前患者排了一次便，质较溏。服药后患者的上腹部疼痛缓解，但至下午始出现发热，至晚上八时左右再次就诊时患者的体温已升至37。8度，辰下症见：浑身酸重而不痛，尤以四肢为明显，嗜睡，口稍苦，口干喜饮，但饮水不多，声音嘶哑，无咽痛和咳嗽，恶风，无明显汗出，患者诉如有汗出人会觉舒服，舌质淡嫩乏红苔薄，脉寸关部浮紧尺部沉弱无力。据其父亲介绍，其女在三岁时曾持续发热二十天末退，后到一西医综合性医院用了抗生素配合物理降温后体温才恢复正常。自此后体质差了许多。辨为溢饮，太阳与少阴合病，投以大青龙汤加附子：
生麻黄9克，桂枝3克，杏仁5克，
炙甘草3克，生石膏10克，生姜三大片，
红枣10克，炮附子10克，一剂。笔者嘱患者回家后先吃点热稀粥以助发汗之源，饭后半小时服中药，然后覆被卧床休息，能睡则睡，不能睡也要卧于床上，以利汗出，并注意避风。至于第二煎中药是否服则视汗出情况和症状的改善而定。患者依笔者的建议行事，但吃完热稀粥后服中药，中药连饭全部吐出，笔者嘱其急煎第二次再服下，过了二个小时其父打来电话说患者全身微有汗出，体温降至37。1度，患者觉得浑身酸重明显缓解，人也精神了许多，但目前已无汗意，笔者嘱其将药煎第三次，服一半后去睡觉。第二天复诊时，患者的体温已恢复正常，诸症全解，转以桂枝加附子汤剂进行调养。）以上内容在《大青龙汤的运用经验》中有提及。
    由于患者西医误治后致阴寒体质，虽当下因受寒所致的太阳病症状已改善，但从脉象尺部仍见沉而弱可以得知体质并没有好转，日久稍有不慎必将寒邪直中少阴，治不得法，后果不堪设想，所以笔者郑重地向其父母告知，若要其女今后避免出现类似的情况，必须服用中药三个月以上的时间，其父母见其女症状消失后一切均已恢复常态，对笔者的建议不以为然。所以仅服用了三剂调整药，就停止了继续治疗。
    2004年12月19日，由于笔者在前次的治疗过程中有交待患者父母不得给患者进食生冷，包括牛奶酸奶等，可吃些温性的食物。患者平素就喜食羊肉，其父爱女心切，在患者病情好转后就多次买羊肉吃，患者昨晚一次性进食太多，食后半夜出现上腹部疼痛，人的精神状态立即陷入了“但欲寐”，一夜昏睡，早上就诊时由其父亲背着来，见舌质淡胖而嫩，苔薄白，脉寸关略浮，但两尺沉弱，重按始得。无畏冷发热，无明显口干，无腹泻呕吐。辨为少阴直中，投以通脉四逆汤：
炮附子15克，干姜20克，炙甘草10克，一剂，嘱回家后立即煎服一次，中午吃完饭半小时后再煎服一次，下午三时左右再煎第三次。服药后出现腹痛腹泻或呕吐的症状是病好转的佳象，不必惊慌。至当天下午五时患者二诊，精神面貌与上午时判若二人，诉下午午睡后大约三点左右排了一次便，质溏味臭。脉寸关仍略浮，两尺沉弱之象较上午有好转。改以附子理中汤：
附子10克，党参10克，干姜10克，炒白术10克，炙甘草6克，一剂。并再次告诉其父亲患者要坚持服药一段时间以利以体质的改善。患者服后一切恢复正常，所以其父亲就没有再带其继诊。
    2005年1月20日再次就诊，患者其父代诉半月前因在朋友家吃火锅，海鲜还末烫熟就急于捞起吃下，其后出现上腹部疼痛，前往县医院就诊，给予口服阿莫西灵、奥美拉唑等药，其父想当然地认为是因为食荤食后致腹部疼痛，所以在其后半个月的时间内仅进食稀饭和青菜，症状无缓解，反而出现腹中易饥，食不觉饱。昨天傍晚上症加剧，其父自作主张给其口服三九胃泰冲剂一包、果胶泌胶囊二粒和庆大霉素注射液一支，服药后当天晚上九点半左右出现脸发红，以两颧为甚，人疲软无力，测体温37。1度，其父给其口服恬倩（布洛芬混悬液）和洛奇（阿奇霉素胶囊），服药后体温立该得到下降，一夜昏睡，但第二天早上没有按时起床，人极其困倦，精神差。就诊我处时，是早上刚一上班八点之时，由其父抱来，患者不爱言语，明显的“但欲寐”外观，脸色黄暗不华不红，两眼无神，转动不灵活，手足厥冷，无口干，无畏冷（当天气温为3度左右且为早上八时，天气阴冷，常人都已穿着毛衣或棉衣了。），大便末排，不欲饮食。脉浮有紧象，以寸关部为明显，但重按无力，尺部沉弱，重按始得。处方：
附子10克，炙甘草10克，干姜20克，一剂，嘱十时服用第一煎，服后去睡午觉，至下午一时左右服第二煎，五点再诊，要卧床在家休息，如有其他变化电话中及时联系。患者在下午服完第二煎后精神好转，因为临近期末所以就去上课，下午五点再诊时精神明显改观，脉象见寸关浮两尺仍沉弱，尤以左尺为甚。当晚患者自觉精神好了许多，加之又临近期末考试，所以就起来做作业，前后伏案作业半个小时左右，六点左右患者服用第二煎，随后看电视，大约在八时左右患者诉人疲软无力，精神又突转差，两颧又发红，测体温37。1度，患者父亲与笔者联系，诊时见患者由其父亲抱着来就诊，患者的精神状态与初诊时一样，无明显畏冷，手足冷，脉寸关部浮象显上脱之势，尺部脉难寻，重按微弱。处方：
炙甘草30克，炮附子20克，干姜10克，一剂，嘱其服用一次药后如能安眠不必服用第二次，如是夜间烦燥不眠，要服用第二煎或第三煎，间隔时间不拘，根据病情及时服用或与笔者联系。第二天就诊时患者八时左右患者自已醒来，患者腹中觉饥，吃了馒头和稀饭，随后又服用了一次中药。患者其父将患者里外各三层包裹了来就诊，见患者精神又明显改善，且出现畏冷的症状，舌象变化不大，脉寸关部浮象已缓，两尺脉沉细，重按始得，处方同前，干姜加大至20克，隔四小时左右服用一次中药。回家后患者排了一次大便，成形，量不多，味不臭，色黑。排完便后患者又觉得精神改善了许多。下午五时患者由其母带来就诊，患者的精神面貌较上午明显改观，自已步行前来诊治，衣着较早上为少，人也变得活泼了，能自主陈述病情，说服用了二次中药后精神得到了明显恢复，人不觉得疲劳，末出现腹泻或腹痛的症状，也无明显畏冷。笔者嘱晚上临睡前（八时左右）再服一次。
    2005年1月22日三诊，患者诉昨晚七时左右出现发热，测体温37度，两颧仍发红，但患者不觉得疲乏和难受，昨晚睡眠可，醒后精神状态可，无明显不适。今天早上又排了一次大便，质溏，色黑，味转臭。矢气不多，口稍苦，口也干欲饮水，饮水不多，脉浮已不显，寸关部脉在中部，左关脉较浮。尺部仍沉而细，但紧象不显。处方同二诊方二剂。当天傍晚患者父亲打来电话诉患者测体温37。1度，但精神状态，与初发病时体温稍一见高即疲软无神不同，从电话中笔者听出患者父亲有焦虑和担心的口气，所以笔者在电话中向其较为严肃地说明患者目前病情的严重性和中药治疗的必要性，且在服用中药的过程中出现发热与当初的发热性质不同，目前体温稍高但精神状态好是阳气开始恢复之兆，千万不得造次。
    2005年1月24日四诊，患者诉服药后大便正常，但觉得明显畏冷，腹中仍觉饥，纳食多且旺，过时不进食则人觉得疲软不堪。口干饮温水多，无口苦，矢气不多，睡眠好，人疲软好转，无明显咳痰咳嗽之症，舌质淡胖嫩苔白略腻，脉同前，尺部脉仍沉而细，左尺尤甚。处方同前二剂。患者当天就诊，但药物是第二天才开始服用。
    2004年1月27日五诊，患者诉服药后大便成形，日一次，味不臭。小便正常，睡眠好，人不觉得疲软，食可，腹中易饥且不进食则人觉疲软不堪已明显好转，矢气不多，口不干。前天晚上大约十点左右出现咳嗽，咳不甚，痰多但不易咳出，痰黄质稠。服药这两天时间没有出现畏冷的症状。舌质淡嫩而略胖苔薄白，脉寸关部浮，尺部较前取在中部，但仍弱。处方：炮附子20克，干姜20克，炙甘草20克。二剂。今晚患者才开始服用。笔者告知其父亲，患者这次服用中药一定要吃到出现畏冷发热的症状出现为止才可考虑减服或改以中成药，不得半途而废。……目前仍在治疗中。
   
    每个适用于姜附剂的患者，笔者都给其一张关于服药的注意事项（附后），至于服药后可能出现的排病反应则是根据不同的患者可能出现不同的情况而作不同的交待，一是防止直接将排病反应全部告知患者，患者出现畏怕情绪，二是防止病人对号入座，坐等排病反应出现的情形。对于已服用较长时间的中药且对医者产生足够的信任感的患者，笔者才将正龙的《服用回阳救逆药物可能出现的反应》的自我改编版给患者一张。
附：服药注意事项
1服药期间，绝对禁止房欲和房事！痊愈后，最好保持一个月一至二次的频率，尤其在冬三月。倘若房事过度，自负其咎！或在服药期间仍有房事者，服药无效！
2禁食腌制之品，如榨菜、酸菜、豆腐卤、咸蛋、咸鱼等。冷性、酸性的食品也应禁食。水果除了龙眼和桔子外，在本县市面上销售的水果都不宜进食。待病情好转后，可以适当吃些苹果，但也要切片热水烫泡片刻后吃才比较合适，不可一次性食之过多。这些都是阴寒之品，本已寒气太重，食之岂不雪上加霜？在服药期间禁食牛肉、牛奶和海物（注意是在服药期间禁食，如病情好转或停药另当别论），生冷油腻食物也应禁食。肉类可吃些鸡肉、羊肉、鸽子及淡水鱼，茹类也要少吃。夏天不得喝冷饮。
3在服药期间原则上不必服用其他的西药和中成药，且建议患者停用既往服用的降压药或降血糖药或治疗心脑血管的药物（是否停用由患者自行决定）。降血压药作为应急使用还是必要的。即使是感冒了（服药期间极少会发生感冒，不得将出现打喷嚏流鼻涕咳嗽的药物的良性反应误认为是感冒），最好听从医生的建议服用相应的中药。
4服药以饭后半小时至一小时服用为佳，不得空腹服用。服药之前不得进食甜食，如豆沙饼等。切记切记！服药的间隔时间以四小时以上为佳。如早上八时吃早饭，九时服药，中午吃完午饭后半小时服用第二次，晚上吃完晚饭后一小时左右服用第三次。服药的间隔时间如果太短，可能反应过于剧烈。
5最好由患者本人亲自煎熬中药，以利于掌握好火候。将三碗水煎至一碗水（直接用火煎不要隔水炖），一剂药可煎熬三次。一天服用一剂，医生有特别交待，另当别论。
6尽量避免多下水和接触冷水。如是家庭主妇建议戴上防水手套做家务。女性在月经期时更要注意保暖和避免受寒。
7洗澡的频率和时间也要掌握好。秋冬春季节洗澡不得太勤，以三五天一次为好，千万不得洗冷水澡，无论冬季或夏季。洗澡时水要够烫（是烫，不仅仅是温就可），洗的时间要够长，让全身皮肤发红，再者要准备一条浴巾擦干全身，当然最好再搓得皮肤暖和起来。女性患者最好不要在晚上七时以后洗头，如果洗了一定要用电吹风吹干。女性在月经期期间洗头洗澡的频率更要注意。秋冬春季建议患者在临睡前烫个脚（不是洗脚），烫脚的时间要长，以上床前为宜，水要够烫，以脚转红且热为标准。
8在服药治疗过程中应注意不得操劳过度和劳心烦神以耗阳气，不得喝酒，要保证充足的睡眠，心静神闲，否则药效难以为续或服药无效。
9服药过程中如果出现腹部剧烈疼痛至难以忍受或是排便次数过多患者自觉难以忍受时可以调蜂蜜水服下以缓解疼痛。如有特殊情况可与医生联系。电话：
                                       祝您早日恢复健康！
医生：      

千秋雪

***** 版主模式 *****
该贴子是管理员从<a href=forums.cgi?forum=2>医理探源</a>转移过来的！