[讨论]蛛网膜下腔出血一例

杏林散人

    患者男性，某村书记，50岁。平素饮酒吸烟，多食油腻，有动脉硬化、冠心病、高脂血症、脂肪肝、前列腺增生、血压尚可。因劳累、上火、兼饮酒后洗浴，仰面摔倒在地。之后出现头痛、头晕，恶心、喷射性呕吐，查头颅CT未见明显异常，当时血压偏高。怀疑蛛网膜下腔出血，予腰椎穿刺，脑脊液粉红色，细胞数明显增多，确诊。西医给予甘露醇、甘油氯化钠、速尿等脱水降颅压，保护脑细胞，止血等对症及支持治疗，病情呈逐渐加重趋势，提示危险较大，预后不定。12月3日发病第三天傍晚视诊病人。
    诊查病人见：轻度意识模糊，时清时昧，嗜睡，偶烦躁，不欲睁眼，舌紫暗略红苔白厚腻有津，口中臭秽，大便三日未解，尿黄量少。头痛明显，以前额及后颈为重，头晕，呕恶，不能进食，左脉沉实缓滑，右脉略浮。
    请问辨治方法及预后、变法。

fdwwl

本病多分为二型：
舌质鲜红，无苔，脉细数者为阴虚型；
舌苔白腻，脉缓而濡为湿阻型。
治疗原则为清热止血，祛痰养阴。
阴虚型方用滋阴醒神汤；
湿阻型方用祛痰通络汤。
“预后、变法”最主要的一点就是“防止再出血”！！！！！

散人好治法，吾不如也！

杏林散人

可能这个病例太简单了，所以复者寥寥。说说我治疗的经过吧，与大家探讨。
急则治标，先予釜底抽薪法，先泄后开：
    生大黄10后下 芒硝10冲 厚朴18 枳实10 竹茹10 生姜1大块 清半夏12 桃仁12 白芷8，一付，少量频服。
    次日上午服尽，病人觉矢气增多，因卧位不便用力，下午方解大便半盆许，略稀色深，尿仍黄少。舌苔仍白厚腻而粘，嗜睡及头痛明显好转，精神好转，仍不欲食。
考虑中上焦湿浊弥漫，清窍不展，予醒浊开窍法，改方如下：
    石菖蒲20 郁金15 杏仁12 苍术15 双花20 竹茹10 生姜1块 丹参18 法半夏15 枳壳10，两付，1日服尽，少量频服。
    12月5日三诊，电话随诊：神志清楚，头痛减轻，嗜睡基本消失，大便通畅，能进少量流食，呕恶消失，食欲仍差，有黄黑色臭痰，有汗，舌苔转薄。
仍以化浊为主，上方调整如下：
    石菖蒲12 郁金10 丹参18 双花25 杏仁10 全瓜蒌18 姜半夏10 胆星10 枳壳10 竹茹8 桔梗10 生甘草8，2付，吃两天。
    12月7日：仍头痛，傍晚明显，进食增多，小便略困难，舌苔进一步好转，大便色略黑。离经之血即是瘀血，加强活血凉血力量，更方如下：
    石菖蒲10 丹参20 双花20 当归10 桃仁10 全瓜蒌18 姜半夏10 枳壳10 赤芍10 生龙骨20，2付，吃两天。傍晚多些。
    12月9日：仍头痛，进食已完全正常，小便略困难，大便正常，舌苔薄白略腻，针对头痛、小便困难更方：
    石菖蒲10 丹参20 泽兰10 当归10 乳没各6 苍术10 茯苓18 白芷8 全瓜蒌15 法半夏10 枳壳10 赤芍10 滑石20，2付，吃两天。随着病情改善，西药已逐渐减量。
    因数日见不到病人，病情已稳定，未再处方，12月13日后停药调养，12月19日后症状基本缓解。

1、初方因有神志变化，开、泄同用亦可，可考虑加入菖蒲、郁金类，用量宜再大些，得下则换方。
2、案中用语不甚规范，贻笑方家；遣药可斟酌处甚多，尚请指教。谢谢。

wonghaishui

小生，认为可用  平胃散和承气汤  加减。

杏林散人

这样知常达法的变方，我感觉比初方要贴切，大家看呢？

将承气汤的枳朴力量用大加菖蒲 ，或者竹沥之中加入生姜汁。

杏林散人

先生立法不错，开、泄兼顾，缓急变化有度，不错。
有一疑问：星蒌承气会不会太寒凉？根据患者脉证，好像湿重于热，气机郁闭比较明显。

我是小不点，先说：先用星篓承气汤通腑加竹沥水、郁金化痰开窍醒神。 苔薄神清用化痰活血益气养阴之法续后。