[原创]湿温病案两则

常娥

[watermark]江西省靖安中医院　闵振娥　330600

关键词：湿温     从阳化热    从寒化饮
吴鞠通《温病条辨》湿温证治载曰：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）
寥寥数语， 把湿温病特征及证治忌宜表达得淋漓尽致，但随着时代变化，湿温病又具有新的时代特点。治疗不必拘泥。下面介绍两个病案，以资证此观点，望同仁斧正。
病案一:湿热化毒型
谌某，女，13岁,某中学初一学生，2008年5风24日上午9时初诊
主诉:恶寒发热，咽喉肿痛，伴四肢末端湿疹20天
现病史:患者今年5月初恶寒发热,咽痛,身重不适,到私人诊所予头孢类抗炎2天,病未见好,转另一诊所继续点滴3天,汗出热稍退,旋即上升,头身酸痛.转县医院门诊治疗,化验白血球1.5万,中性偏高.仍予头孢类抗炎,并加用清开灵30ml,连用5天,当用到第3天时,患者出现高热,体温达39.8 °,四肢皮肤出现潮红色质硬的核状块,如风疱状,并迅速弥漫到全身,咽喉糜烂,乳蛾化脓,高热持续2天,全身骨节酸痛,烦躁不宁.拟诊"口足手病"，急转省儿童医院救治.住院7天,胸片检查未见异常，肥达氏反应阴性，肝肾功能正常。乙肝两对半均为阴性.化验白细胞1.8万.经抗炎抗病毒治疗7天,咽喉.关节疼痛缓解,皮肤核块消退,发热日渐减退,,但体温最后稽留在38.3°--38.6°, 并持续3--4天,午后热甚,日甫加剧,全身皮肤瘙痒难忍,四肢末端皮肤出现褐暗色湿疹.转回本县找一老中医服中药秦艽鳖甲散加减6剂,热稍退,余症同前.刻下症见:恶寒发热(T38.1°),汗出不畅,咽喉红赤不痛,午后热甚,日甫加剧,全身皮肤瘙痒难忍,四肢末端皮肤出现褐暗色湿疹.关节酸胀,面色苍白无华,双睑下皮肤瘀暗,渴不欲饮,小便短赤,舌赤红,苔白厚,脉弦数.血常规化验;白血球1.3万,中性偏高.
辩证分析:夏暑之际,人体阳气旺盛,肺气宣发通达,脾气健运,欲排邪外出;肺主气,外合皮毛,脾主运化,主四肢肌肉.患者年少不更事,父母外出打工,于今年冬春之季的那一场长达一月的大雪天气中,日日屋外玩雪,夜间被薄受冻,寒湿之邪潜伏体内,长夏又感受暑湿之邪,病邪内外相引而发病。邪正相争,寒湿之邪从阳化热,蕴结成毒,毒发于上则咽喉糜烂,乳蛾化脓;毒发于外,浸淫肌肤,则皮肤瘙痒, 甚则疮疡;湿热下注入膀胱则小便短赤.湿为阴邪,其性粘腻重滞,留恋卫气,湿困脾胃, 所以病邪停留中焦时间最长.故患者虽身热不扬,病势减缓, 发病已长达20余天,但因仍有恶寒发热,舌赤红,苔白厚,脉弦数,辩证仍应属湿热邪毒亢盛,阳气受损,邪留滞卫气.困阻中焦，以邪偏胜为主的病重阶段.双睑下皮肤瘀暗,渴不欲饮,小便短赤此为毒热伤阴动血之象.
治法治则:宣发透达     解毒化湿   健运脾胃
方药:达原饮,泻黄散合清胃散加减：
生石膏20g  牛蒡子15g   槟榔10g   厚朴10g    草果10g   
知母10g    芍药10g     黄芩10g  生甘草10g   防风10g
牡丹皮10g  白茅根15g   木通10g   川芎10g   藿香10g
桃仁12g    红花10g     黄连10g   金银麦冬10g 栀子10g
红花20g    射干15g     升麻10g
以上方药先煎生石膏20分钟,后纳余药(先浸20分钟),共煎30分钟,取汁300ml.于上午12时顿服;二煎亦取汁300ml.于下午5时顿服.同时服西药头孢氨苄缓释片0.25*2粒，每日2次。头孢克洛咀嚼片0.25*1片，每日3次.
患者每2日复诊一次,便于观察,随症加减方药.上方连服8付,发热渐降,体温37.1°,午后有时达37.5°.关节酸胀消失,咽喉红赤变淡.但全身皮肤瘙痒难忍,四肢末端皮肤褐暗色湿疹无好转.复查血常规化验;白血球0.81万,中性偏高.舌赤红,苔白厚,脉弦数.
6月3日复诊，改治法治则: 疏散透达 ，化湿 止痒     
方药:消风散合泻白散，八正散加减:
桑白皮30g 地骨皮30g 车前仁10g 生大黄10g滑石粉10g
生石膏15g  防风10g    蝉蜕10g   苦参10g    牛蒡子10g
石菖蒲10g  胡麻仁10g  知母10g   木通10g   生地黄10g
瞿麦10g    厚朴10g    荆芥10 g  白术10g   苍术10g
上方药服8付,,咽喉红赤变淡.全身皮肤瘙痒症状消失,四肢末端皮肤褐暗色湿疹已结痂.其色稍暗晦，体温保持在36.9°--37.1°患者6月10日月经行经1天即止,下腹胀闷,经色瘀暗如房漏水,量极少,面色苍白无华,双下睑皮肤瘀暗明显,舌赤红,苔白厚,脉弦数微滑,复查血常规化验;白血球0.81万,中性偏高。
6月11日复诊，改治法治则：活血化瘀，利湿清热
方药:桃红四物汤合泻白散，八正散加减:,.
生地黄10g 桑白皮30g 地骨皮30g 车前仁10g 桃仁12g
红花10g  瞿麦10g   陈皮10g   枳壳10g   香附10g      
牛蒡子10g 生大黄10g 滑石粉10g  生石膏15g 知母10g
木通10g   柴胡10g   赤芍10g    川芎10g  五灵脂10g
生蒲黄10g
服上药4付。由于患者父亲急于外出打工，求愈心切，又带患儿到其家附近私人诊所点滴头孢类抗炎及黄芪注射液补气,同时食肉饼汤3天。6月15日复诊时症见：恶寒发热(T38.6°)，全身皮肤黄染，目黄，小便黄混，舌赤红,苔白厚,脉弦数,左寸关脉弦浮滑.复查血常规化验;白血球1.35万,中性偏高，肝功能：结合胆红素56u,非结合胆红素27u，谷丙转氨酶257u，尿常规化验;旦白（+），隐血（++）。肝肾B超检查未见异常.
即停服西药头孢氨苄缓释片和头孢克洛咀嚼片，以防止损害肝肾功能。改服中成药炎宁胶囊2粒，每日2次，功劳去火片5片，每日3次。并用长效青霉素120万，肌注，每月一次，连用3个月。
中药汤剂改治法治则:宣发湿毒,清热利湿退黄
方药:麻黄连翘赤小豆汤,五味消毒饮,五苓散加减
麻黄15g   连翘30g   赤小豆 30g 桑白皮 30g 金 银花20g
地骨皮30g小蓟15g    白茅根30g  生地黄10g  白术15g
野菊花20g天癸15g    地丁15g    蒲公英15g  猪苓10g     茯苓12g  桂枝10g    泽泻10g    竹叶10g    生甘草10g
上药服2付后，改麻黄10g连服6付，黄疸消褪。恶寒发热症状消失，体温36.7°--37.1°双耳晨起耳鸣,面色由苍白转为晦暗，无光泽，颈背部皮肤干燥晦暗而黑，臀背脊柱两旁皮肤脱屑干枯，但肌肤无搔痒，精神饮食正常，睡眠可，大便调，小便短赤稍浊，舌红,尖赤，苔中白厚稍黄,脉弦数。复查血常规化验;白血球0.85万,中性细胞72%淋巴细胞28%，肝功能：结合胆红素17.2u,非结合胆红素6u谷丙转氨酶52u，尿常规化验;旦白（+，-），隐血（+）。
中药汤剂改治法治则:益气生津，清热解毒，滋阴活血。
方药:王氏清暑益气汤加减：
西洋参10g 鲜荷叶梗100g 桑白皮30g 生地黄25g 黄连6g  
黄芩10g   竹叶10g      连翘15g   银花20g   玄参20g
地骨皮30g 西瓜翠衣100g 白茅根30g 生石膏20g 麦冬30g
知母20g  小蓟15g      沙参30g   桃仁12g   红花10g
上药连服4付后，耳鸣未再发作,面色转白中隐红，,双睑下皮肤瘀暗稍褪，全身皮毛，肌肤润泽，家人形容说其如脱胎换骨般变化，舌尖红赤，舌中后部苔白厚稍黄,脉弦数。复查尿常规;旦白（+ ），隐血（+）。血常规;白血球1.1万,中性细胞67%淋巴细胞33%，肝功能：结合胆红素15u,非结合胆红素6u谷丙转氨酶42u.
中药汤剂改治法治则:清利中下焦湿热，泻肺中郁火，益气养阴，活血化瘀
方药:四妙散，八正散合泻白散加减：
木通10g车前仁10g扁蓄10g生大黄10g滑石粉10g瞿麦10g当归10g灯心草10g生甘草10g桑白皮30g
地骨皮30g  知母20g  小蓟15g   厚朴10g   黄柏10g
薏苡仁30g  川牛膝10g 苍术10g  西洋参5g  桃仁12g
红花10g
上药连服10付后，患者7月15日适逢月经行经，复查尿常规化验;旦白（-），隐血（+++）。继上药加黄芪25g连服8付，月经行经5天干净，经色量正常。复查大肝功能，肾功能均正常。肥达氏反应阴性，甲，乙，丙，丁，戍型肝炎检查均为阴性，血常规化验;白血球0.45万,中性细胞58%淋巴细胞42%，，尿常规化验;旦白（-），隐血（-）。此时咽喉无不适，粘膜色淡,四肢湿疹结痂脱落,体温36.1°---36.5°,精神,饮食,二便均恢复正常，但舌质仍偏红，苔白, 病程进入余热未清的恢复阶段，继服知柏地黄丸8丸，每日2次，连服半月善后调理，嘱饮食清淡，忌油腻大补。并定期复查尿常规。
病案二:湿重热轻型
姚某，女，74岁,某水管站退休工人，居住在水库边,2008年6月24日上午9时初诊
主诉:脘痞腹胀,肠鸣漉漉 兩侧少腹痛 头痛眩晕 腰背酸疼 四肢无力半月余
现病史:患者今年6月初恶寒身重，四肢乏力，饥不欲食，口苦伴发热,到私人诊所予头孢类抗炎7天，热退,但恶寒身重，四肢乏力，饥不欲食，口苦未见好转,且出现脘痞腹胀,肠鸣漉漉 兩侧少腹痛 继续点滴消炎，并用氨基酸补虚，出现头痛眩晕 腰背酸疼，转县中医院门诊治疗，予头颅CT,颈椎,腰椎,胸椎摄片未见异常,B超肝,胆,脾,胰,双肾,输尿管,膀胱及子宫附件无异常.血常规化验正常,经颅多普勒示部分脑血管痉挛.医生遂告之无大病.继续点滴消炎10余天,病情加重,头面四肢肌肤肿胀,困倦不欲开目,开则目眩,自疑患癌无治,遂转余处诊疗. 测血压125/70毫米汞柱，查尿常规化验;旦白（+ ），隐血（-）;B超查腹部未见异常包块。刻下症见:恶寒身重,不发热(T36.1°),脘痞腹胀,肠鸣漉漉 兩侧少腹痛 头痛眩晕 腰背酸疼,全身肌肤肿胀,四肢酸胀乏力,感两股内寒冷,面色苍白无华,不渴,小便短少，舌淡湿嫩,苔白厚,脉沉弦乏力,双尺脉滑.
辩证分析:患者年老,阳气虚衰,久居水库边湿地,感受寒湿之邪,潜伏体内；长夏又因暑热蒸湿,地气上升,湿气充斥屋内,（自述其家墙壁现正潮湿流水）冒受暑湿,两湿邪内外相引而发病.夏暑之际,人体阳气充盛,肺气宣发通达,脾气健运,欲排邪外出;肺主气,外合皮毛,脾主运化,主四肢肌肉.邪正相争,恶寒发热,因湿为阴邪,易损伤阳气,患者年老,阳气本已虚衰,故病初起发热,病后阳气受损
反不发热,但恶寒身重。湿从寒化饮，饮留中脘,则脘痞腹胀,饮留肠间,则肠鸣漉漉 ，饮入少腹则兩侧少腹痛 ；饮留四肢,浸淫肌肤,四肢酸胀乏力，肌肤肿胀。 湿蒙于上则头痛眩晕 , 入于经络则腰背酸疼，感两股内寒冷。阳气虚衰则面色苍白无华,不渴,小便短少,舌淡嫩湿,苔白厚,脉沉弦乏力,双尺脉滑.
治法治则:宣畅气机 清湿化饮   温运脾胃
方药:三仁汤合苓桂术甘汤加减;
薏苡仁30g 白蔻仁10g 杏仁10g 滑石10g 竹叶10g
厚朴10g   通草10g   法夏10g 白术10g  桂枝10g      
茯  苓10g 猪苓15g   泽泻10g 汉防己10g生甘草10g
芍药10g   藿香10g   砂仁10g 川牛膝15g
并加服氨体舒通片20毫克,速尿片20毫克,每日2次, 藿香正气丸6g每日2次.上药5天,
复诊时上述症状明显好转,守上方中药, 再连服15付.,诸症悉除. 最后以金匮肾气丸8粒,藿香正气丸6g每日2次善后调理1月，以温补脾肾阳气，断绝成饮之根.
临床体会：湿温病起病初以恶寒发热为主证，病人多首先寻求西医西药治疗，后因病程缠绵，发热难退而再找中医，冀求服中药治愈。因此单个患者湿温病的临床症状不象书本上记载的那样详备，然而病例一，病例二合起来却把书本上记载的那些症状详细完整地表达出来了。湿温发病与人体阳气关系密切，病例一患者年少，为纯阳之体，阳气相对旺盛，正邪相搏，湿邪从阳化热成毒，故发病以热毒重症为主，变证较多，病程绵长。病例二患者年老，阳虚内寒，湿邪从寒化饮;病发以痰饮为主，病势较缓，但自感病深症重，病势缠绵。本人认为湿温辨证应先辨证求因，以上两患者均有明确感受湿邪史；再依据体质辨别证型。治疗应以宣畅气机, 分解湿热蕴毒, 当汗则汗, 当下则下, 该润则润, 毫不含糊, 但应特别注意观察气津损伤变化，一有皮肤干燥, 耳鸣症状出现, 则及时补充, 益气生津，养阴活血化瘀并用,不可呆补。如病案一患者出现皮肤瘙痒，湿热黄疸，不发汗，攻下则湿毒难以及时排出体外了，必将酿成大祸; 月经量少有瘀, 则及时益气养血, 活血化瘀。不必拘泥，而一律用三仁汤化裁利湿。同时可根据化验检查，适时使用一些西药，如病例一中依据曾出现发热遍身骨节疼烦，血中白细胞增高而使用长效青霉素，以防它症出现；病例二中早期少量使用利尿剂使湿速去，大大缩短了病程。
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却波渔翁

颇有见地！好案例！