[求助]日常病案摘录：全身水肿并呼吸困难

王勇123

涂XX，女，76岁，2008年4月30日诊。患者头晕、胸痹心痛、咳喘10余年，诊断为“高血压”、“冠心病”、“慢性支气管炎”病多次住院，经中西医治疗缓解。去冬年末，因劳累时休克入院，在心血管科治疗2月余。复因咳喘、胸水、腹水转转呼吸科治疗月余。因心肺功能衰弱全身水肿，病危。出院以备后事。病家邀余出诊，以理拒之，其夫说：“死马当活马医，肯请您大胆用药”。刻诊：面肿、四肢肿、腹水、卧床不起、昏睡，呼之尚能识人，随之又睡，痰多粘稠，须用卫生纸入口楷干，舌白如腐，口干饮少，腹胀便秘，尿少，呼吸困难，脉短促，尺无。证属心肺气阴两虚，脾肾阳微。真元衰惫，藏气乖违。肝气郁滞，痰湿瘀滞，阴阳不相接续之故。治宜：益气扶阳，活血化饮，枢转肝脾法，复方：太子参30g，熟附片10g，桂枝15g，白术15g，茯苓15g，姜半夏10g炙甘草5g，瓜蒌15g，丹参15g，当归12g，砂仁10g，陈皮5g，大腹皮30g，琥珀10g，生姜皮15g，柴胡10g，五味子10g，2剂。5月2日2诊，全身水肿渐消，第1天大便2次，色黑，尿3次，能食少量稀饭。白腐胎已无，舌红，呼吸仍吃力，痰多，原方加麦冬12g，大贝母12g，苏子10g，2剂，5月4日3诊，肿消大部份，能被人扶在沙发上坐片刻，胸闷不痛，纳食有增，舌无苔，脉小促不均，后方去瓜蒌、半夏、琥珀、苏子、桂枝、大腹皮、加生地15g ,肉桂6g，桑白皮10g，白芍10g，紫菀10g，2剂，以观元气来复变化。
5月5日下午6时20分出急诊，家属代诉，6时许室内后窗从巷道传来一阵浓烈的油烟味（烧腊肉），引起病人剧烈咳喘，呼吸困难，大汗、四肝厥冷（常人亦难忍咳憋闷）。刻诊：呼吸困难，身汗肢冷脉状，急令借来氧气袋改善呼吸，排风散换室内空气。熟附子30g，干姜30g，炙甘草30g，红参15g，急煎少量频饮。1小时后询知汗止肢热渐复。5月6日晨询及晚上未见险象，下肢肿又渐消，患者喊身痛。11点嘱人参四逆汤加原方煎服。
《脉经》指出：“心衰则伏”。故重用人参四逆，益气、回阳为务。


-=-=-=-=- 以下内容由 王勇123 在 2008年05月07日 09:16pm 时添加 -=-=-=-=-
5月7日:心悸气短，胸闷憋气，身动有汗，四肢不温，头面及上肢肿消，腹及下肢仍肿，舌红无苔，脉沉小促，尺脉伏。处方：红参10g（另炖），黄芪60g，熟附片30g，山萸肉12g，北五味子10g，干姜30g，炙甘草10g，葶苈子（包）10g，茯苓30g，白术30g，砂仁10g，益母草15g，肉桂6g（后下），龙骨25g，牡蛎25g，防已 10g，枳壳10g，麦冬10g

王勇123

谢谢薄涛先生的关注和资料,病人因为家庭原因今天被送回了老家,今后有了情况在介绍.

薄涛

http://www.gtcm.info/cgi-bin/showtopic.cgi?topic=2167&paGe=1,60&forum=28

以前讨论的老帖子

薄涛

在帖子开始，连天阴云遮蔽心阳

水饮阴邪凝聚，损其胸阳，水饮久结胸中不散，伤其缊之气，用附子之属以振胸中阳气。阳气充沛，布达周身，客于体内之邪气即散去，乃“离照当空，阴霾自化”
在此同时，把葶苈子加大，取“寒饮弥漫，喘急气促，或为肿胀等证，亦必赖此披坚执锐之才，以成捣穴犁庭之绩。”（《本草正义》）
葶苈子最善破坚逐邪，通利水道。附子与葶苈子配用，用之得当，真有摧枯拉朽，立竿见影之功。

关键是用药的时机，早期用，一见伤阴即停。
非得等到伤阴，还要用吗？

czq123689

慢性心衰辨治体会

□ 张 艳 辽宁中医药大学附属医院

　　目前治疗慢性心衰的主要方法仍以药物为主，笔者从事心血管临床工作25年，应用益气活血的强心通脉汤治疗慢性心衰取得较好疗效。
　　慢性心衰病因病机
　　对于心衰病机的论述最早见于《内经》：“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑。”“是故多食咸，则脉凝泣而色变”、“味过于甘，心气喘满”、“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”说明了心衰的病因是过劳，过食等，提示心衰的病机主要为心气虚。
　　在临证中发现慢性心衰病人，多表现心悸，气短，动则尤甚，胸胁满闷，夜间憋醒，双下肢浮肿，口唇青紫，舌质淡红或舌质青紫有瘀斑，瘀点，脉沉细或沉涩等。属本虚标实证，本虚以心气虚为主，标实以水饮、瘀血为多。心脏的正常搏动依赖于有充足的心气，心气是推动血运，维持血液运行的基本动力。我们提出心气虚，心血瘀阻，水饮内停是慢性心衰的主要病理机制。气虚进一步发展可为心阳虚“有一份阳气便有一份生气”，“瘀血乃一身之大敌”提出益气温阳活血利水法治疗慢性心衰。临床应用益气活血中药治疗慢性心衰往往取得明显疗效。
　　慢性心衰辨治
　　传统中医没有直接针对慢性心衰的辨证或辨病论治，相关性的治法和方药散见于相关中医病证的论述。《内经》“开鬼门，洁净腑，去菀陈莝”治水三法和《金匮要略》“腰以下肿，当利小便”为慢性心衰的主要治法，即活血、利水。至于治本之法，无直接的论述，但从心衰相关病机的论述和临床经验可以推论出益气、温阳为治本之法。
　　我们总结慢性心衰的初期、中期、末期特点，以气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛为主要辨证。对慢性心衰固护阳气是其根本，活血化瘀利水治其标。以强心通脉汤为基础方随证加减，灵活变通。
　　1．气虚血瘀证
　　心悸，胸闷气短，身倦疲乏，活动后加重，夜间憋醒，面色淡白或自汗，胸痛，刺痛固定，拒按，唇甲青紫，舌质淡暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。治以益气活血通脉，强心通脉汤为主：黄芪40g，人参15g，白术20g，丹参30g，红花15g，三七15g等。方中黄芪性甘、微温，归脾、肺经，有补气升阳，益气固表，利水消肿等功效，能补气利水以退肿，为治疗气虚浮肿尿少之要药，有“补气之长”的美称。人参性甘、微苦、微温，归心、肺、脾经，有大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神益智等功效，既为救脱扶危之良剂，亦为疗虚劳内伤之第一要药，凡一切气血不足之证皆可应用。白术性苦、甘温，归脾、胃经，有补气健脾，燥湿利水，固表止汗等功效，功善补气健脾而燥湿利水，可消痰饮退水肿，为治痰饮水肿之良药，亦为治表虚自汗之常品。丹参性寒、味苦，归心、肝经，有活血调经，凉血消痈，清心安神等功效，前人有“一味丹参散，功同四物汤”之说，本品为活血化瘀要药，广泛用于各种瘀血证，既善活血化瘀而散结止痛，治心腹刺痛，又善凉血清心除烦安神。红花性辛、温，归心、肝经，有活血通经，祛瘀止痛之功效，既善活血通经又善祛瘀止痛为治心脉瘀阻，胸痹心痛之常品，被谓之“破血、行血、和血、调血之要药”。三七性甘、微苦、温，归肝、胃经，有化瘀止血，消肿定痛之功效，既善止血又善化瘀，药效卓著，有“止血不留瘀，化瘀不伤正”之特点。诸药合用，共奏益气活血化瘀利水之功。
　　2．气阴两虚兼血脉瘀阻证
　　病人心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，胸闷隐痛，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。治以益气养阴，活血通络为主。用药在强心通脉汤基础上加生地、麦冬。生地、麦冬皆有养阴清热作用。麦冬偏于生津除烦，生地偏于补血、凉血，二者相互协调，清热凉血，养阴生津，作用明显。方中人参、麦冬补气养阴，救脱生津，互补为用，人参生津，可助麦冬养阴，麦冬清热，可制人参温燥，共奏益气养阴，补气救脱，清热安神之功。生地，麦冬用量可大，一般25~35g。
　　3．阳虚水泛证
　　病人心悸眩晕，胸闷气短，胸脘痞满，畏寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，腰酸，乏力，面色晦暗，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。治以益气温阳，通经利水为主。用药在强心通脉汤基础上加附子、桂枝。二药均善温阳散寒，通经止痛。附子长于回阳救逆，散寒止痛力强，用量不易大，一般6~15g。桂枝温经通脉，有横通肢节的特点，桂枝用量可以加大，一般15~35g。二者合用能温经通阳，祛寒止痛。
　　总之，心气虚，心血瘀阻，水饮内停是慢性心衰的主要病机。临床应用益气活血利水中药效果明显。辨证要注意和辨病分期结合。治疗要十分注意邪正关系，急则治其标，缓则治其本，或标本兼治。三个主要证型灵活变通。具体原则是：宜温阳通阳而不宜补阳，宜益气补气而不宜滞气，宜活血行血而不宜破血，宜行气降气而不宜破气。临证中所见慢性心衰患者，由于病机多虚实夹杂，故治疗本病，应以扶正为主，在扶正的基础上，佐祛邪之品，否则必导致正愈虚而邪愈实，给后期治疗造成困难。凡上述种种治要，皆以扶正不留邪，祛邪不伤正为宗旨。

王勇123

下面引用由lufeng在 2008/05/09 10:19pm 发表的内容：
本病例治疗之初，辩证心肺气阴两虚，脾肾阳微尚准确，药用亦可，用药之初温阳利水，大辛大热之品与利水之药，最伤津液，且葶苈大枣泻肺汤，乃用大枣补中土之津液，可见葶苈最伤津液，不可用．

感谢lufeng先生的病机分析和用药建议,在以后的治疗中注意"取水中补火之意，补火而不伤阴"的意见,病人现在能够被扶坐起来3次,下肢肿亦见消失.

lufeng

舌红无苔，脉沉小促者，乃阴虚之征。脉沉小促乃有迫促之象，乃肺金闭敛也。金不能生水也。病初乃肺阴不足之辩证，但到此时辨没了，不该。《伤寒论》于阴虚水停之方乃为猪苓汤，当可用之。两尺脉不显者，乃病肾中水火二气不足，肝木失根，不生心火，病不宣通，加之肺金不降。故心悸气短，胸闷憋气，方药当取附桂地黄丸以培木气之根、血俯逐於汤助心火之宣通。身体疼痛乃木气不通，腠理涩滞也。

-=-=-=-=- 以下内容由 lufeng 在 2008年05月10日 07:24am 时添加 -=-=-=-=-
此病者，当得之于外感，病初乃中下阳虚，火动于上，肺金敛而不降，当先利水，水去木气流动，气机升降乃可顺畅，气降乃能火降也。病初之动则汗出即为火动之征。

-=-=-=-=- 以下内容由 lufeng 在 2008年05月10日 07:28am 时添加 -=-=-=-=-
而后期乃取温阳利水，药过辛热，伤津之弊，病乃有反复。至于葶苈用量要大，乃极不可取。余乃有西医之辞，医理完全不通，胡说八道也。

-=-=-=-=- 以下内容由 lufeng 在 2008年05月10日 07:31am 时添加 -=-=-=-=-
肺金不降，乃取麦门冬汤，以润肺降肺也。

-=-=-=-=- 以下内容由 lufeng 在 2008年05月10日 07:34am 时添加 -=-=-=-=-
附桂地黄丸，附桂用量要少，乃取水中补火之意，补火而不伤阴，切记。

lufeng

本病例治疗之初，辩证心肺气阴两虚，脾肾阳微尚准确，药用亦可，用药之初温阳利水，大辛大热之品与利水之药，最伤津液，且葶苈大枣泻肺汤，乃用大枣补中土之津液，可见葶苈最伤津液，不可用．

王勇123

病人以是第９天，心悸气短，胸闷憋气，身体疼痛，腹及下肢仍肿，舌红无苔，脉沉小促，尺脉弱．以益气＼扶阳＼化饮＼枢转肝脾法为治．药物后叙述．

大千世界

观元气来复 真元衰惫，藏气乖违。
《医学源流论》 元气存亡论 养生者之言曰：天下之人，皆可以无死。斯言妄也，何则？人生自免乳哺以后，始而孩，既而长，既而壮，日胜一日。何以四十以后，饮食奉养如昔，而日且就衰？或者曰：嗜欲戕之也。则绝嗜欲，可以无死乎？或者曰：劳动贼之也。则戒劳动，可以无死乎？或者曰：思虑扰之也。则屏思虑，可以无死乎？果能绝嗜欲，戒劳动，减思虑，免于疾病夭札则有之。其老而眊眊而死，犹然也。况乎四十以前，未尝无嗜欲、劳苦、思虑，然而日生日长。四十以后，虽无嗜欲、劳苦、思虑，然而日减日消，此其故何欤？盖人之生也，顾夏虫而却笑，以为是物之生死，何其促也，而不知我实犹是耳。当其受生之时，已有定分焉。所谓定分者，元气也。视之不见，求之不得，附于气血之内，宰乎气血之先。其成形之时，已有定数。譬如置薪于火，始然尚微，渐久则烈，薪力既尽，而火熄矣。其有久暂之殊者，则薪之坚脆异质也。故终身无病者，待元气之自尽而死，此所谓终其天年者也。至于疾病之人，若元气不伤，虽病甚不死，元气或伤虽病亦死，而其中又有辨焉。有先伤元气而病者，此不可冶者也；有因病而伤元气者，此不可不预防者也。亦有因误冶而伤及元气者，亦有元气虽伤未甚，尚可保全之者，其等不一。故诊病决死生者，不视病之轻重，而视元气之存亡，则百不失一矣。至所谓元气者，何所寄耶？五脏有五脏之真精，此元气之分体者也。而其根本所在，即《道经》所谓丹田，《难经》所谓命门，《内经》所谓七节之旁，中有小心，阴阳阖辟存乎此，呼吸出入系乎此。无火而能令百体皆温，无水而能令五脏皆润。此中一线未绝，则生气一线未亡，皆赖此也。若夫有疾病而保全之法何如？盖元气虽自有所在，然实与脏腑相连属者也。寒热攻补不得其道，则实其实而虚其虚，必有一脏大受其害。邪入于中，而精不能续，则元气无所附而伤矣。故人之一身，无处不宜谨护，而药不可轻试也。若夫预防之道，惟上工能虑在病前，不使其势已横而莫救，使元气克全，则自能托邪于外。若邪盛为害，则乘元气未动，与之背城而一决，勿使后事生悔，此神而明之之术也。若欲与造化争权，而令天下之人终不死，则无是理矣。
-=-=-=-=- 以下内容由 大千世界 在 2008年05月08日 09:03pm 时添加 -=-=-=-=-
用药关键还在复元气!