[转帖]医案絮语

申易

医案絮语
(朱炳林)
在医学园地中，中医医案是一朵奇葩，它七彩纷呈，争奇斗妍。如果没有中医医案，中医便顿失光彩。清代医家周学海指出：“末后医书，惟案好看。”章太炎先生认为“中医之成绩，医案最著”，梁启超先生说：“治学重在真凭实据”，秦伯未先生认为医案即“中医价值之真凭实据也”。历代医家无不视医案为医林之宝筏，度世之金针。
中医医案源远流长，丰富多彩，在第一部医案问世前，诸子百家文中便有医案记录。《左传》中秦国医生和为晋侯治病，指出晋侯之疾是“近女室，疾如盅。非鬼非食，惑以丧志”。《史记·扁鹊仓公列传》中有二十五例医案，其中拯救虢太子危亡一案为人熟稔。陈寿《三国志·魏书·方技传》中，华佗治郡守、治陈登、治曹操、治李将军妻等案，无不简切明了。正是会心于这些医案，江瓘先生父子两代才着意会聚，日积月累，寒来暑往二十余年，撰成《名医类案》12卷，开我国医案类书之先河。迨至清代，著名医家都有医案传世，有的以医案专著形式出之；有的附在专著后与医论相印证；有的医案寓于医论中，理论结合实际，珠联璧合，让人一日了然；有的夹叙夹议，话不离案，案中有话，颇类医话，却是医案。但不管医论抑或医话，皆以医案为基础，有了医案，医多实话；有了医案，持之有据，医论更明白显然。
捧读前人医案，深知这是大医先哲们呕心沥血的结果，来之不易。他们当中有有心者，如程杏轩，每诊一病，必以“郑重不苟之心”临证，“凡应手之处，往往录而存之，以自验学力之深浅。”(《杏轩医案初集·自序》)像这样早年动手，集腋成裘，后才裒然成集者，比比皆是。也有诊时虽未留底稿，但精诚所至，病案方药，储于胸中，一旦搦管铺纸，便可—挥而就，如恽铁樵《临证笔记》即一例。还有火之尔隅，桑榆未晚，林佩琴暮年，不辞辛劳，收集就医者所服药方，择其要者写成医案。亦有医名远播，就诊者众，户限为穿而无暇著述者，如叶天士，可他门墙下桃李争荣，《临证指南医案》、《叶天士晚年医案》自然不负先生之苦心。尤令人感叹的是曹灿章之风范，他是妙悟医理，有妙手成春之能的大医，却为人作嫁。他钦佩邵兰荪辨证精细，神于变化，大大有益于后学，恐其失传，竟将十余年的宝贵光阴用来收集其医案，编成《邵兰荪医案》四卷，出版发行。正是一代又一代人的认真临床，积极总结，医案才与时俱增，迄今洋洋洒洒，蔚为大观。
说医案来之不易，还因为作案者至少得具备四个方面的素质。第—要有雄厚的传统文化根基。大道理不待多讲，试读《爱庐医案》中内伤杂病一案：“病经匝月，表热解后，杏不思纳，脉静舌净，神倦言懒。既无外感留恋，又非老景颓唐。睛光流动，面色开旷，问所服之药，苦寒沉降者多矣。谅系胃气为药所困，非病也，亦非衰也。且进和中醒中以悦脾胃，令其纳谷乃昌。”曲审病情，了无遗误，言简意赅，如画如话，无雄厚的传统文化根基是作不出这样医案的。第二要要有扎实的中医理论基础。从医案中既可看到理论对实践的指导作用，理论与临床一旦水乳文融，治病便得心应手；又能发现日益丰富的临床经验在不断地完善和发展着中医理论。第三要有长年累月的临床实践。此不必多说，没有临床，何来医案？观千剑而后识器，如脱离临床，哪有中医的生命力?第四要博览群书，采撷百家。陆以湉曾赞扬魏玉璜之博人，俞东扶之精深，顾晓园之灵巧，这博大精深灵巧，绝非唾手可得，不下帷发愤，穷极苦心，不融化古人，势必耳目不广，识见未超，达不到理想境界。
没有医案是令人遗憾的，古来回春妙手何啻千万，并非皆有医案留存世上。个中原因，除上述因忙于诊务，无暇著述，或未得英才，无人总结整理者外，还存在这样三种情况：一是神明其法，独家经验，秘之不传；二是子弟不肖或不屑，难续轩歧一脉；三是医者起点不高，基础薄弱，背汤头，明药性，即匆匆悬壶。经典著作，莫测高深；各家学术，束之高阁。但久度春秋，见得病多，经验倒不少，只是难以诉诸文字。种种原因致使医家老于乡土，无医著传世。不然，这份医学遗产还要丰厚得多呢。这也从一侧面说明中医医案成如容易却艰辛，自应加倍珍惜。
真善美三字可概括中医医案的内涵。
首先是真，真实是医案的生命。惟其真实，使人信服；惟其真实，可以触类旁通；惟其真实，让人博识广闻，大开眼界，倍受鼓舞。无论时光如何流转，前人的智慧火花依然闪烁。东风化雨，风气移人，一代又一代医人正是从这真实的记录中汲取甘醇，才使理论修养和临床水平不断提高。
无论医者还是出版家，都把真实摆在第一位。如越水名医何廉臣先生为促医学之进步，曾征集全国名医验案编集《重印全国名医验案类编》，他对所有来稿，一一悉心鉴别，其中“闭门造车欲求出门合辙者”不选，“怪诞不经者”不录，其求真务实之精神令人钦佩。又如《未刻本叶氏医案》，其底稿乃上海张耀卿先生收藏的叶氏门人周仲升的抄本，先经程门雪先生校读，证实其“真确不疑”、“甚可信”。确定“内容未经修饰，浑朴可珍。案语虽简率，处方却极精细，药味不多，而选药至严，运用古法，变化尤妙，真属天士手笔，非伪托或抄集旧案改头换面成书者可比”(《未刻本叶氏医案·出版说明》)后，才得以问世。再如徐灵胎的《洄溪医案》，如果拿它与徐氏《医学源流论》合读，便会发现这医案中贯穿的是徐氏从源及流的学术思想，体现了徐氏辨证辨病、治病求本之精义。医论中徐氏对医林弊病、陋俗、谬误的批评之词，在医案中全得到印证，那口气，那文笔，非徐氏莫属。
“真善美”三字如加以比较，“真”是关键，科学终归来不得半点虚假，失真造假，欺世骗人，也就乏善可陈，美从何来?
据说乾隆四十三年，《古今医案按》10卷问世时，人们竟相争阅，纸贵洛阳；嘉庆年间，习医者案头无不置一叶氏医案；咸丰五年，王士雄获得《洄溪医案》抄本“如获鸿宝”的欢喜情景，倒是信而有征的。医案有如此大的吸引力，除了它的真实性外，尚有与人为善的一面。
“善”体现在辨证论治、一丝不苟的临证态度上。吴君明患伤寒六日，证见谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众医商议后认为是阳明腑实证，应以承气汤攻之。李中梓诊其脉浮而大，察其腹无所苦，一番推敲，提出“宜与桂枝汤”解表，众医大吃一惊，“以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣”，竭力反对。李氏“违众用之”，果表解里和，诸恙悉平。《伤寒论》确有“伤寒，不大便六七日，头痛有热者与承气汤”(宋本原文第56条)的记载，但接下来却是“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”岂可断章取义?如可下之，脉应沉实而大或滑疾，腹应满痛燥实，可患者脉浮大，脉浮大者，邪伏在表，腹无所苦，岂可用下?阳盛可致谵狂，但汗多心液耗伤，神失所养亦可谵狂，何况时在仲冬，又见桂枝汤证，与桂枝汤不亦宜乎?李氏之精细于此可见。
“善”体现在敢于负责，力挽狂澜的大医风范上。四十年前被选入《中医诊断学讲义》的喻嘉言治愈徐国祯假热真寒案仍记忆犹新。徐伤寒六七日，身热目赤，烦躁异常，大开门窗，身卧地上还不快，欲入井中。见此“大热阳证”，“一医汹汹，急以承气汤与服”。喻氏见脉象洪大，重按无力，口渴不饮，知是假热证，且阳欲暴脱，十分危险，回阳救逆尚且刻不容缓，哪能下之?即书附子、干姜各5钱，人参3钱，甘草2钱，并说：“吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。”大医风范，宛然在目，数百年后每忆及，总油然而生敬意。类似医案尚多，如严执中治张某春温危证，“当时诸医议论纷纷，谓死期将临，尚用大黄二钱，怂恿病家莫服。予见反对，乃大声曰：‘倘病者服余方而死，余愿出大银百元，为之棺椁丧葬。’”(《重印全国名医验案类编》)言犹在耳，亦令人感动。
“善”体现在爱护病人、关心病人的慈善心肠上。如王旭高对前来求治的病人“必沉思渺虑”才疏方与之，并跟踪观察，“令其再诊，以竟厥功”
(《环溪草堂医案》)。孙文垣治马二尹媳肿毒，“沉思两日”方得真谛(《古今医案按》)。余听鸿遇危证，一颗心全在病人身上，“虽雪深二尺，日夜踌躇，衣不解带者半月”(《诊余集》)，此真“始化我身为病身”，“既化我心为病心”(《寓意草·自序》)，感人至深。常熟一女无钱购药，余氏贴资三千科文，病人得以康复，余氏视为“生平一快事”(《诊余集》)。曹颖甫用大剂量附子、皂荚丸、十枣汤这些峻剂治重病，为此他亲尝生附子，以观疗效与反应，后才广施于临床(《经方实验录》)。古时有些地区视麻黄、石膏、大黄为虎狼药，药未入口，心先怯之。为此，医者有暗用麻黄者；有将石膏研细同鲜荷花蒸露备用，方中只写荷花露若干代水煎药者；有将大黄研末假称他药者，无不用心良苦。在写给病人的医嘱中，更可见医者菩萨心肠，如需要好生养息的，案曰：“当却尽思虑，遣怀于栽花种竹之间，庶儿用药有效”(《叶天士医案》)；需要守方治疗的，案曰：“病有常经，方有定法，药已见效，无事更张，袁诗云，莫嫌海角天涯远，但肯扬鞭有到时”(《王旭高临证医案》)。病入膏肓无法挽救的也如实相告，案曰：“所虑病深气极，即使药能中病，而正气不克，终有鞭长莫及之虑耳”(《柳宝诒医案》)。类似这种“语之以其善”、“导之以其所便”、“开之以其苦”、“告之以其败”(《灵枢·师传》)，在医案中多见，笔墨断处，深情仍在。
    “善”体现在尊重同行，鸣谦不骄的行医作风上。如《龙砂八家医案·孙御千先生方案》中王仲良的肾阳虚衰案，患者始由宋朝宗治，转请戚向书治，均无效，且日见危重。戚便与姜体乾共商，仍不见转机，于是再邀孙御千、王履安，四人会诊，共立一法，终于药到病除。孙御千说得好：“是证也，赖有向书之先识，体乾之主持，二人之功居多，而予与履安商酌赞襄，他人不能生别议，方可起一生于九死，为无功之功也。”足见君子之风。又如许珊林治何某阴囊肿大，立理中汤加生附子、半夏、吴萸，药后吐泻止，可肿大如故，痛反更甚。许认为辨证无误，建议再服，病者面露难色。为此，许遂邀王元仲共商，所论全同。药后肿痛消失。(《许珊林医话》)许氏此举，既解病者之疑，坚强其信心，又证己之辨证是否吻合，同行相亲，真诚切磋。《张聿青医案》中，“与叔涛先生共议”，“请云瞻老宗台定夺”，不只一见；金子久治一重病痉症，12诊中皆与艺城、远乎先生酌议，或“侯艺城、远乎先生察核脉症，酌政施行”(《金子久医案》)。吴士英常邀当地名老姜体乾、孙御千等会诊，并巧入《痢疾明辨》中，无不情真意挚，可感至深。
真与善一结合，美即在其中。情真事实是美，善念良愿是美，大医风范是美，生枯起朽、妙手回春的情景也是美。不仅如此，医案之美还美在内经伤寒，信手拈掇，百家智慧融于笔下，如《环溪草堂医案》；美在广征博引，议论纵横，理畅辞达，淋漓尽致，如《杏轩医案》；美在惜墨如金，寥寥数语，证治方药，一览无遗，如《尤在泾医案》；美在心崇仲景，惟经方是从，亦步亦趋，入乎其中，古方今病，桴鼓相应，如《经方实验录》；美在叙病如话如画，平淡质朴，如《静香楼医案》；美在语句神韵玄远，读来朗朗上口，齿有余香，如《金子久医案》；美在沉思默想，破伪存真，见微知著，病者医者之神态皆耀然纸上，如《景岳全书》中诈病案；美在医者化古书为己书，化古说为己说，你中有我，渐入化境，给医案增色不少，如王旭高治一不育证，案中劝患者应明白补精必先养神的道理，“若徒切切于子嗣，百忧感其心，万事劳其形。有动乎中，必摇其精。念谁为之戕贼，亦何恨乎药之不灵”(《王旭高临证医案》)，语重心长，溢满纸上矣。医案之美，美不胜收，总之，医理与文采兼备。
医案，不仅记录中医的历史，也蕴含了中华民族真善美的精神。

申易

如愚等性好医者，习医之道甚艰甚难。且不言医学幽微，亦不谈无师指点全凭自身之力。用功几年，也便可初窥医道之门径，同时知医术可活人亦可杀人。故未尝妄为人医。然先贤有言：“临证而不读书，不可以为医。”同理，读书不临证，只得医家赵括。医之一道，必多临证，才可累积经验。或有机会在自身着手，或有至爱亲朋信任，于小病小恙求治，一面感激不尽，一面全力而为。却如杯水车薪，画饼充饥。虽医乃仁术，为医者当恨不得天下无病，但皆知此愿属镜花水月，磨砖为镜。故此事，实自学医术第一难也。
幸医案诸书，成效可睹，皆发人深思，宜足启发后人。读之若明师在侧，使人茅塞顿开，获益良多，可解临证无门之渴，亦可补名师，可遇不可求之憾也。