[求助]治疗中一案

神术散

陶某，男68岁，胸闷1月余，频发遗精5天
患者一月前装修房屋，操劳烦神，因为不满工人技术又不便明言，所以郁闷在心。一日天气闷热，洗浴后进屋，未料老伴已将空调打开了，温度较低。突然惊出一身冷汗，忙出屋，汗停。其后则出现胸闷难受，欲长出气而后快，逢闷热天更甚，时有心中惊慌之感。住院，各项检查未见异常，只有心电图提示心肌劳损，治疗35天，未见改善。近5天来，遗精频频，竟达3次之多，由是腰酸腿软，乏力少神。初诊，体态尚丰，面萎黄无华，胸闷叹息连连，汗出正常，纳可，二便调，脉右沉细微弦左沉细，舌淡红苔薄白。
初诊以发病时出汗异常为出发点，诊为胸阳不振，上焦气滞，予枳实薤白半夏汤合柴胡疏肝散加减5付内服。昨天陪老伴来医院看病，又到我处，言药已服4付，收效甚微，只觉得胸中好象气顺了一些，遗精从上次来诊后就没有发生。并请我先预诊，药尽后再来复诊。舌脉如先。
余思，胸闷而不痛，究其因不外虚实，需则以血虚，阳虚为重，实则以气滞，痰饮为要，因不疼痛且舌象如常，故暂不考虑血淤寒凝之类。今服要药4付未见大效，当则之辨证未精。
观患者舌脉并无实象，且无邪气可言，又面萎黄无华故当诊为虚证，心肾两虚，肝气不疏。
治宜补养心肾，佐以疏肝，方从桑缥鞘散加减。
暂拟方：桑缥鞘20 茯苓神各30 远志10 石菖蒲10 龙齿30先下 龟板10先下 炙甘草10 当归10 柏枣仁各15 苏梗10 川穹10 怀山药30 鸡内金15 ，待复诊后增损。
此处有2个疑问求助各位：
1，此案是否存在表证，是否应以仲景伤寒辨证？如是，又当如何辨证论治呢？
2，在下的修正诊断及处方是否合理？
请不吝赐教！谢先！

DSAASD

先生何不将疏肝、解表、扶正三者合成一方！

-=-=-=-=- 以下内容由 DSAASD 在 2006年08月14日 09:39pm 时添加 -=-=-=-=-
“言胸闷略轻，叹气减少”肝郁还有，上方却无治之之药。

神术散

今日患者复诊。
微笑而来，言胸闷略轻，叹气减少，自己饮食以清淡为主，没有食用高热量食物，遗精也一直没有再发生。仍感腿软乏力。舌淡红苔薄白，脉左寸微右沉细。昨天出入于室外，空调房内，自感欲做感冒，温覆取汗后自解。
予
桑缥鞘15 茯苓神各30 远志10 石菖蒲10 龙齿30先下 龟板6先下 党参10 当归10 柏枣仁各15 苏叶梗各10 川穹10 葛根10 怀山药30 鸡内金15 ，水煎服。
取参苏散意加入参，苏叶，葛根宣表。

DSAASD

“风寒也可内郁吗？那么请问是在经络，还是在脏腑呢？会有什么症状呢？”
风寒内郁，在下是指：外来之风寒，日久不去，内舍脏腑，以至“胸闷难受”。
建议先生重新问汗，详细些。

三生万物

似应从‘惊而汗出，劳累、郁闷’，气候和年龄诸方面探寻病因病机。

虚室生白

呵呵，我是想他年老而能装修了一个月，身肥，想精力好，常常暗自生气，是肝旺
而乘脾，脾虚而不能化夏湿。
后来外感风寒束肺,肺气失宣,加上早就脾虚失运,水湿停滞,聚而成痰,而使肺部气滞血
淤。所以肝旺是根，外邪才能侵入。
是不是胡想还请老师教导。

神术散

枳实薤白半夏汤合柴胡疏肝散加减5付内服
何以未见大效？上方枳实 薤白 苏梗 桔梗 荆芥少许等，“本已经情志郁滞，气机不畅”当已解除八九。初诊本欲与麻黄附子细辛汤，虑其伤精在先，且用此方本我无多少体会，便加入苏桔梗，调畅上焦气机，亦取升降之意。
在下诊为心肾两虚，还有一点，为临床所得：脉沉细无力伴胸闷心慌如饥者，多心血不足，即心电图诊断心肌缺血，随证加入补养心血之品，多可收显效。本案脉沉细无力伴胸闷，时做心中惊慌之感，亦是此证也。
看来本案是否有表证，当是辨证关键。还须斟酌。

-=-=-=-=- 以下内容由 神术散 在 2006年08月12日 09:34pm 时添加 -=-=-=-=-
“民国名医张锡纯使用生龙骨、生牡蛎，此品敛正而不敛邪，用之甚好。”
吾得之也久。考龙牡二味与龙齿，还是有区别的，前者联用生因其重镇多潜阳，张氏以为降气，交通心肾，敛正而不敛邪，并有逐痰之效。锻用则固涩。龙齿较龙骨高出一等，偏重于安神，所谓安魂定魄是也，是故安神定志丸中用之。一般少用与固涩。
  




-=-=-=-=- 以下内容由 神术散 在 2006年08月13日 08:29am 时添加 -=-=-=-=-
"内郁之风寒痹郁更甚"
风寒也可内郁吗？那么请问是在经络，还是在脏腑呢？会有什么症状呢？
里热郁闭到是经常见到，譬如麻杏石甘汤，但是当有汗出不畅，今汗已正常，说明表里已通，寒热内郁可能不大。气郁到是有的。

DSAASD

回神术散先生：
1.“血汗精三物本同源，今血虚遗精汗出之体，可否再行发汗？或者佐以扶正之品？请指教！”
可再行发汗，但是要加以扶正之品，仲景已经在伤寒中论述过，如：麻黄附子细辛汤。遗精汗出，加上患者年过半百，肾精早亏，肺气不足，并见腰酸腿软，乏力少神，脉右沉细微弦左沉细。舍附子、麦冬还有谁？
2.“胸闷难受，欲长出气而后快，逢闷热天更甚”
年老体虚是病机的一部分，而另一部分就在这里：本已经情志郁滞，气机不畅，加上外感风寒，肺气痹郁，所谓：肝在左主升，肺在右主降，现在两者皆痹，则胸中大气升降失常，气郁于里，则见“胸闷难受”，“欲长出气而后快”乃是肝气欲通，风寒欲出的征象，而患者体虚，正气不足，不能驱邪，故在下说：有出表之意，却没有出表之力。所以就长期如此。“逢闷热天更甚”是因为人是一个小整体，而外环境是一个大整体，而且“闷热天”就是外环境的“气”不能调畅而自郁，患者也是气机痹郁，天人感应，故“逢闷热天更甚”。
3.中医除了“有是证则用是药”，还有就是“有是症则用是药”，在下认为此案无须再敛，以免内郁之风寒痹郁更甚，“闭门留寇”，若是“虚症不是轻易可以恢复”，可以参照民国名医张锡纯使用生龙骨、生牡蛎，此品敛正而不练邪，用之甚好。

神术散

下面引用由虚室生白在 2006/08/12 07:05pm 发表的内容：
痰、水、瘀、寒是胸痹的四大致病原因
这个属气滞血瘀，兼有肝火

何以见得，请先生详论。

虚室生白

痰、水、瘀、寒是胸痹的四大致病原因
这个属气滞血瘀，兼有肝火