[讨论]刚刚接收的病例供讨论

金正方 · 发表于 2003-7-22 21:34:46

王某某，女，25岁，初诊：2003.07.20日
主诉：死胎流产后腹痛20天，伴有出血不净。
病史：有子二周岁，今春断奶，未避孕。月经向来后错5～15天。20天前因停经50余天伴小腹疼痛去检查，B超示（个体医生）宫内孕50天死胎，随即行人流术，术后小腹及左少腹疼痛，有时剧烈难耐，同时会有出血不净（刚做后3天输液未见），有时超过经量，鲜红。输液一周（青霉素、庆大、甲硝唑等），7.12日B超示（县医院）左侧混合性包块粘连，子宫未见异常。接着输液一周余（8天），昨天B超示（县医院）：子宫前屈位，宫体大小正常，内膜线清，宫体后方子宫直肠陷凹可见7.5×8.2cm不规则低回声区，内部分出现液化区。提示：盆腔混合性包块，包绕卵巢。
刻下：小腹胀满且痛，以左为甚，出血紫黑，量少。自脐以下整个小腹压痛明显，反跳痛，拒按。略感尿痛及大便时引起之腹痛。饮食正常，大便2～5天一解，干，小便正常。血常规：Hb:9克，WBC：8，400；N：70；L：30。
脉：88次/分，沉细有力。舌暗，苔边尖薄白，中、后黄厚；舌下静脉怒张、分支。
辨证：热毒壅结冲任。
治则：清热解毒，散结。
处方：生乳、没各5　炮甲珠15　白芷10　金银花30　赤芍6　酒军6　蒲公英30　大贝15　陈皮10　大红藤30　败酱草30　薏苡仁15　丹皮6　冬瓜子50。水煎服。
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2003.07.21日复诊：服药后4.5小时解，溏，4小时后又解。昨夜已安然入睡（以前常被痛醒）。患者喜悦之情溢于言表，但我心中吓了一下：谁让你一天吃两剂的？（患者：因天热怕次煎放到明天发酸呀！）幸而无事。原方加黄芪、台乌药各10克，服法用前，再行一日两剂。明天再来复诊，到时并再查B超看看如何？
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2003.07.22日三诊：今日B超：子宫正常大小，轮廓清，宫内回
声均，宫腔线居中。于左侧卵巢可见10.0×6.8cm不规则混合性
包块，内可见液性区。提示：盆腔混合性包块（陈旧性宫外孕
不除外）。
昨夜又见出血，色褐，点滴而已，腹未作痛；今上午感胸骨上
端有阻塞感，略痛（吸气时）；大便于昨下午6时一次，2小时
后又解一次，今上午10时许一次，质稀；原二便时之痛均未现
。
补充病史：腹痛突然，较剧，未见出血，次日查为“死胎”。
脉：88次/分，左稍弱，余同前。舌质、舌苔同前。
腹部体征：切腹均柔软无抗，于两侧附件区均有轻度压痛、反
跳痛；左侧扪及一条索状物，粗约小指，长约6～7cm（之前因
腹肌紧张，不可深按）。
血常规：WBC 10.1×109/q
　　　　RBC 3.22×1012/q
      HGB 91 G/q
      HCT 0.294
      MCV 91.3 fq
      MCH 28.3 pg
      HCHC 310 g/q
      W-SCR 0.376
      W-LCR 0.624
      W-SCC 3.8×109/q
      W-LCC 6.3×109/q
      RDW-CV 0.145
      PDW 11.1 fq
      MPV 10.0 fq
修改辨证：因触及癥物，在前方基础上减去清热解毒之品，加
化癥消积之品。
处方：赤芍10克，丹皮10克，桃仁5克，红花5克，酒军6克，三
棱10克，莪术10克，桂枝6克，冬瓜子50，炮甲珠15，薏苡仁30
克，乳香6克，没药6克，当归10克，川牛膝6克，血竭花6（分
冲）。水煎服三帖后复诊。

寿宏堂主 · 发表于 2003-7-26 15:25:57

我的意见也是用少腹逐淤汤不过要少佐参芪以防他变

杏林散人 · 发表于 2003-7-25 16:12:41

观先生初方为治内痈的思路，用药偏重气分，血瘀壅热，故能见效；然本在血瘀，后用之方偏重血分，可称逐瘀之剂。愚意下瘀血汤、桃核承气汤、少府逐瘀汤以及戴先生所说桂枝茯苓丸合失笑散，均可斟酌取用，可依病情缓急，正邪对比而定处方之缓急、大小、攻补。

金正方 · 发表于 2003-7-23 22:04:07

下面引用由戴雪松在 2003/07/23 12:25pm 发表的内容：
那就用“桂枝茯苓”加“失笑散”。我是这样用过。

三诊时已加入桂枝茯苓丸方了，但我认为失笑散方不是太适合，因为它对癥瘕的作用不是太佳的，此例子宫多次显示正常，所以方中多用了破癥消积药味。

金正方 · 发表于 2003-7-23 21:18:34

下面引用由五积散在 2003/07/23 07:48pm 发表的内容：
朝鲜汉人？

中国汉人！！！

五积散 · 发表于 2003-7-23 19:48:40

下面引用由金正方在 2003/07/23 04:45pm 发表的内容：
汉人！

朝鲜汉人？

金正方 · 发表于 2003-7-23 16:45:00

下面引用由五积散在 2003/07/22 10:07pm 发表的内容：
朝鲜大夫？

汉人！

戴雪松 · 发表于 2003-7-23 12:25:07

那就用“桂枝茯苓”加“失笑散”。我是这样用过。

金正方 · 发表于 2003-7-23 10:36:09

病人不愿意手术，我意也先用中药做试范性治疗，反正症状已很轻，包块仍在，今日患者又来县医院做了B超，说是卵巢囊肿，3.6×6.0cm，不知道信谁的？

小柴胡 · 发表于 2003-7-23 08:48:21

我看如盆腔真有异物宫外孕胎盘残留那用驱淤之法也难以治愈
请求外科协诊或做进一步检查

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