解读吴佩衡医案一则

三七生

     海x x，女，十九岁，昆明人，因病住昆明某医院。1959年1月3日邀余会诊。
     患者行剖腹产失血过多，经输血抢救后，突然高热40度以上。经用青霉素，链霉素治疗，数日后体温降低，但一般情况反见恶化，神识昏愦，出现严重呼吸困难，白细胞高达二万以上。因病情危重，不敢搬动，故未做X线检查。当时西医未做出明确诊断，继续以大量广谱抗菌素治疗，并配合输液及吸入氧气，均未效。延某医则投以麻杏石甘汤一剂，病情更趋险峻，西医会诊亦提不出有效方案，乃延余诊视。
     患者神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，鼻翼扑扑煽动，呼吸忽起忽落，似潮水往复，十指连甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。盖此病已入厥阴，肝肾之阴气内盛，非传经病，系真脏病，心肾之阳衰弱已极，下焦之真阳不升，上焦之阴邪不降，一线残阳将绝，已现衰脱之象，危殆费治。唯有扶阳抑阴，强心固肾，尽力抢救垂危。主以大剂回阳饮(即四逆汤加肉桂)。
     附片150克  干姜50克  上肉桂10克(研末，泡水兑入)  甘草20克
     因附片需要先煨三、四小时，方能煨透无毒，故让患者先服上肉桂泡水，以强心急救之。并预告病家，服此方后可能有呕吐反应，如呕吐之后喉间痰声不响，气不喘促，舌质色较转红，尚有一线生机可以挽回。若不如此，则为难治，请注意为幸！
     复诊。昨日服上方后果如余言，呕吐涎痰后已见转机，神识较前清醒，嗜卧无神，已能缓慢回答询问，可以吃流汁，舌尖已见淡红色，舌苔白滑厚腻，口唇青紫较退，两颊紫红，鼻翼不再煽动，呼吸仍有困难，但已不再起伏如潮，开始咳嗽，咯大量脓痰，脉仍弦滑而紧，按之而空。衰脱危候大为减轻，仍以扶阳温化主之。
     附片150克  干姜50克  上肉桂10克(研末，泡水兑入)  半夏10克  茯苓20克  甘草8克
     三诊。神智清醒，语音清楚，面颊微转润红，指甲唇舌青紫已退十之八、九，鼻头，目眶微青，午后潮热，喘咳气短，咯大量脓痰，惟喉间时有痰阻，脉弦滑，病情已有转危为安之象，再以上方加减主之。
     附片200克  干姜100克  茯苓30克  上肉桂10丸(研末，泡水兑入)  公丁5克  法夏10克  橘红10克  甘草8克  细辛5克
     四诊。面颊微红润，口唇、舌质青紫已退，呼吸渐趋平稳，午后潮热已退，咳嗽、咯脓痰稍减少，胃气已开，能进食，人事言语已近常态。大便溏泻，系病除之兆。夜卧多梦，此系阳不胜阴，邪阴扰乱，神驰不宁所致。脉转和缓。大病已初退，惟坎阳尚虚，寒湿邪阴未净，再以扶阳温化主之。连服三、四剂可望康复!
     此时患者情况好转，可以搬动，经X线检查发现双肺有多个大小不等的圆形空洞，内容物已大半排空。血液细菌培养报告，检出耐药性金黄色葡萄球菌。医院西医最后诊断为“耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重型肺脓疡”。拟方：
     附片150克  干姜50克  广陈皮8克  杏仁8克(捣)  炙麻黄8克
     连服四剂，一周后诊视，患者喜笑言谈自如，精神、饮食业已恢复，病状若失，至此痊愈。
     按：病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服。因此，处方用药应当随其病变而有不同。惟临床辨证，务须察明阴阳、表里、虚实、寒热，然后再针对证候之实据而下药。只要诊断确切，处方对证，药量充足，即能克敌制胜，转危为安。古有“病大药大，病毒药毒”之说，故面临危重证候勿须畏惧药“毒”而改投以轻剂。否则，杯水车薪敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。

  
     三七生曰：此案堪称医门法律，惜凡医多不识此，畏辛温如鸩毒，贻误病人，随手致命，哀哉可伤！乃稍作取舍，略为编次，俾更显然，便于记忆：

                                      读  法
    误治：患者行剖腹产失血过多，经输血抢救后，突然高热40度以上。经用青霉素，链霉素治疗，数日后体温降低，但一般情况反见恶化，神识昏愦，出现严重呼吸困难，白细胞高达二万以上。因病情危重，不敢搬动，故未做X线检查。当时西医未做出明确诊断，继续以大量广谱抗菌素治疗，并配合输液及吸入氧气，均未效。延某医则投以麻杏石甘汤一剂，病情更趋险峻……
    正治：患者神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，鼻翼扑扑煽动，呼吸忽起忽落，似潮水往复，十指连甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。盖此病已入厥阴，肝肾之阴气内盛，非传经病，系真脏病，心肾之阳衰弱已极，下焦之真阳不升，上焦之阴邪不降，一线残阳将绝，已现衰脱之象，危殆费治。唯有扶阳抑阴，强心固肾，尽力抢救垂危。主以大剂回阳饮(即四逆汤加肉桂)。
    结果：面颊微红润，口唇、舌质青紫已退，呼吸渐趋平稳，午后潮热已退，咳嗽、咯脓痰稍减少，胃气已开，能进食，人事言语已近常态。大便溏泻，系病除之兆。夜卧多梦，此系阳不胜阴，邪阴扰乱，神驰不宁所致。脉转和缓。大病已初退，惟坎阳尚虚，寒湿邪阴未净，再以扶阳温化主之。连服三、四剂可望康复!此时患者情况好转，可以搬动，经X线检查发现双肺有多个大小不等的圆形空洞，内容物已大半排空。血液细菌培养报告，检出耐药性金黄色葡萄球菌。医院西医最后诊断为“耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重型肺脓疡”。拟方：附片150克，干姜50克，广陈皮8克，杏仁8克(捣)，炙麻黄8克。连服四剂，一周后诊视，患者喜笑言谈自如，精神、饮食业已恢复，病状若失，至此痊愈。
    经验：病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服。因此，处方用药应当随其病变而有不同。惟临床辨证，务须察明阴阳、表里、虚实、寒热，然后再针对证候之实据而下药。只要诊断确切，处方对证，药量充足，即能克敌制胜，转危为安。古有“病大药大，病毒药毒”之说，故面临危重证候勿须畏惧药“毒”而改投以轻剂。否则，杯水车薪敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。

南京陈斌

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平凡一生

高度怀疑此病案真实性？

一鹤

可惜啊 很好奇 很想早点看到 ：）

五积散

[这个贴子最后由五积散在 2004/06/20 07:59am 第 1 次编辑]

祝味菊先生的医案一时找不到了，是我复印的，光复印的资料都摞起来，能比我都高，况且是很多年前的事情了，哪天找到祝老治疗温病用附子的验案，发给大家。我就是从那些验案才认识祝味菊的。

五积散

下面引用由一鹤在 2004/06/17 09:31am 发表的内容：
学通了当然不必细分，学不通的时候还是要细分一下。呵呵

对的，学不通的时候确实需要细分：）
如果先生能理解麻黄汤系列和桂枝汤系列的区别（其中包括方药结构的区别）这个问题，就能解释了。
中医的伤寒和温病确实不能分的太细，因为阴阳本为一体，没有绝对的阴，也没有绝对的阳。

一鹤

【引用】下面引用由一鹤在 2004/06/16 10:28am 发表的内容：
祝老先生生于恣用寒凉之时代，故此作推重阳气之说。
王孟英老先生生于滥用温补之时代，死于滥用附桂者十之六七，故医案中多寒凉之药。

这个观点有点欠妥。

【论】
对祝老不了解，但对王孟英小弟下的功夫蛮多，从王孟英医案中学到太多知识。“王孟英老先生生于滥用温补之时代，死于滥用附桂者十之六七，故医案中多寒凉之药。”这句话绝对没问题的，王孟英用附子肉桂也是好手，只是时代环境关系，医案里凉药看起来多些。

一鹤

再则：伤寒温病本是一家，似乎不必细分。...

学通了当然不必细分，学不通的时候还是要细分一下。呵呵
否则话也可以这样讲了 ：再则：中医西医本是一家，似乎不必细分。...呵呵

一鹤

【引用】附子好比是一把刀
是啊 ，所以不可以滥用，刀快了，救人也容易，杀人也容易。
【引用】那祝味菊先生医案都悬挂了快三个月
在哪里，没看到啊，指点一下
【引用】祝老用附子治疗温病，是最能分清阴阳
能否赐教发挥一下，小弟对祝味菊不了解：） 祝老如何分清阴阳的啊？
【引用】
(二)温潜
温潜之法，系祝氏根据仲景方桂枝龙骨牡蛎
汤而立，即用附子之温与磁石龙齿之潜而成。凡
见咯血。失眠、心悸怔忡，男子遗精、女子梦交
等症，用之甚验。尤以突出的是祝氏在辨伤寒证
见神昏谵语时，能正确区分开是虚阳上浮而致，
还是热人心包而生，前者用温潜之法，投附于、枣
仁、磁石、龙齿之晶，而忌用后者之安宫牛黄丸
及清宫汤之届。如祝氏洽—男患徐某，20岁，患
伤寒，高热不退，渐至谵语，神志昏迷，名医皆
用清宫汤合紫雪丹治之，罔效。邀请祝氏诊治，经
望、闻，问，切四诊合参，谓：“神已衰矣，下能
作热人心包之冶法”，遂以温潜法拟方：附于，活
磁石，生龙齿、川桂枝，生白芍、酸枣亡，茯神、
石菖蒲、仙半夏，远志等药，逐渐治愈。
======请问====
如何正确区分开是虚阳上浮而致，
还是热入心包而生？

五积散

下面引用由一鹤在 2004/06/16 10:28am 发表的内容：
祝老先生生于恣用寒凉之时代，故此作推重阳气之说。
王孟英老先生生于滥用温补之时代，死于滥用附桂者十之六七，故医案中多寒凉之药。

这个观点有点欠妥。
祝老用附子治疗温病，是最能分清阴阳，附子好比是一把刀，用的好了，切肉，手术，切水果，砍柴......都可以，关键的问题是怎么把握和运用的问题，与附子本身没有任何关系。至于粗工附子用量大了，怕伤阴，用少了，不解恨，真是左右为难，上下不是，心中懊恼，十日不更衣无所苦，难受之极：）
中医就是这样，谁家没有《伤寒论》？真正读懂有几人？那祝味菊先生医案都悬挂了快三个月了，真能解其中奥秘者，又有几人？这就叫：面壁而立。
什么层次的人，读什么样的书，是很有道理的，对于连温病一概不知的人，甚至否定温病的人，要和他们谈什么叶天士，王梦英.....会遭到群起而攻之的结果。甚者，反目为仇，一下就上升到阶级斗争的角度上来，鲁迅先生的一则笑话很能说明问题：在浴池洗澡的男人，看到一件短袖上衣，就容易联想到女人的胳膊，再联想到女人的身体，再联想到“香蕉”......结果没完美了：）  这就叫：心态的问题。纯属意淫！
再则：伤寒温病本是一家，似乎不必细分。