[转帖]关于“非典”几个问题的思考

桂枝汤

刘又宁
　　刘又宁：中国人民解放军总医院呼吸科主任、中华医学会呼吸病学分会副主任委员、《中华结核和呼吸杂志》副总编，曾获国家授予的“有突出贡献的留学归国人员”及“中青年有突出贡献专家”称号。

　　发现于我国广东的“非典”现已为全世界所关注，我国在该病防治方面所取得的经验也曾受到世界卫生组织有关人士的充分肯定。但有关该病的命名及治疗方法等方面尚存在着许多疑问，笔者仅提出如下几个问题供同道们讨论。
　　“非典”的命名是否合适
　　非典型肺炎这一名称的起源，可追溯到上一世纪。30年代末，它原指因起病隐匿、肺部体征较少、预后较好而区别于普通细菌性肺炎的一组疾病。到了60年代，人们首先发现肺炎支原体是这组疾病的主要致病原，随后又有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、嗜肺军团菌、伯氏立克次体等致病原被包括进来。但直到2002年，美国国立卫生院仍然只将由嗜肺军团菌、肺炎支原体与肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎。由于这些肺炎的致病原都在细胞内繁殖，因此只有在细胞内浓度较高的抗生素，如喹诺酮、大环内酯、四环素等才有效。这种概念与我国大多数临床医生所理解的非典型肺炎是一致的，是否有更广义的非典型肺炎概念？能否把所有的非细菌性肺炎都称为非典型肺炎？似乎值得进一步商榷。在病因明确之前，暂且将本次流行的传染病称为非典型肺炎、非典型性肺炎、传染性非典型肺炎也未尝不可，但可能造成概念上的混乱，也不利于治疗。
　　另外，笔者也不赞成将本次流行的传染病称为严重急性呼吸系统综合征，即SARS。顾名思义，SARS是指严重的呼吸系统病症，是国外学者在对该病认识很肤浅时的权宜称呼，而该病并不是所有病例都表现得很严重。SARS的称呼也令人觉得有些神秘感，且多少有些恐怖，西方人也将SARS视为“神秘的致死性肺炎”的同意语。如果病因已明确，可称为“××冠状病毒肺炎”、“×衣原体肺炎”，在此之前如果称为非细菌性传染性肺炎似乎更符合该病的实质。迄今为止，中国的“非典”病人最多，因而“非典”可能最先发生于中国，所以应当由我国学者提出一个能正确反映该病本质且能被世界公认的病名。
　　抗生素治疗是否有效
　　在中国疾控中心下发的“非典”诊断试行标准中，第5项明确规定，抗菌药物治疗无明显效果是“非典”诊断条件之一；但接下来，在推荐治疗方案（试行）的第（三）条中，又明确规定，早期选用包括β-内酰胺在内的各类抗菌药物。这种矛盾的表述似乎让人百思不得其解。如果是针对衣原体的治疗，β-内酰胺类药物肯定无效。笔者认为，不能排除联合应用氟喹诺酮和四环素对某些“非典”患者，特别是重症患者可能有效。实际上，我们也在一名重症患者身上验证了这一治疗方案。但是，如在病程早期就推荐常规应用上述抗生素，可能是不适当的。如果考虑到“非典”的病因来自病毒，除非是预防细菌感染或治疗混合感染，否则不应常规推荐使用抗生素，尤其是β-内酰胺类抗生素。虽然，世界卫生组织已宣布一种新型冠状病毒为“非典”的病因，但尚有不同观点，冠状病毒之后是否会继发其他微生物感染或与冠状病毒协同致病也不清楚。因此，有关抗生素对“非典”的应用价值，应当进一步探讨。
　　何时应用皮质激素
　　临床实践表明，在适当的时机合理应用甲基强的松龙等皮质激素对“非典”治疗很有好处，特别是对那些重症或已出现肺损伤与呼吸衰竭者，可能是不可缺少的重要措施之一。应当强调的是，在应用皮质激素的同时，要注意抗感染、氧疗、增强免疫功能，必要时还需使用无创或有创机械通气。
　　在应用皮质激素时，应当选择适当的时机及合适的剂量，过度、过量使用可能会抑制机体的免疫能力。严重的“非典”，部分症状可能来自病毒感染或混合感染，另一部分来自机体对致病原的“过度”反应，而皮质激素仅对后者有效。有证据表明，“非典”病程的不同阶段，其免疫反应可能截然不同，如果不适当地应用皮质激素可能有害无益，笔者坚决反对“早期、足量”应用皮质激素的提法与做法。皮质激素的应用，要掌握适当的时机、适当的剂量、适当的疗程。
　　非典型肺炎有无亚临床表现
　　有些救治过“非典”患者的医务人员或密切接触过“非典”患者的人，在潜伏期内，虽然没有典型的发热与肺部阴影发生，但往往有上呼吸道感染及或眼结膜炎的症状。这些表现是否与感染“非典”致病原有关？能否视为是“非典”的亚临床经过？此类患者血清中是否会有抗“非典”致病原抗体？如果他们是致病原携带者，其传染性如何以及应在多长时间内隔离？患过“非典”者会在多长时间内具有特异性免疫能力？而作为病毒携带者在多长时间内具有传染能力？已治愈出院者是否还需要隔离及隔离多久？另外，临床已经观察到，老年人和儿童“非典”的表现与中青年患者有很大差别，目前提出的诊断标准可能并不适用于上述人群，有必要针对儿童和老年人制定单独的“非典”诊断标准。笔者提出这些尚待解决又十分重要问题的目的，是希望能引起临床专家们的重视，并在不久的将来得到答案。Ｂ２７

南京陈斌

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抱残守缺

对贾先生解为燥邪，不敢苟同。自刘河间补充病机十九条——燥气，后世因循，燥字从火，望文生义，以干燥代替燥气，失之远矣，在《内经》燥邪虽可有干燥的症状，但决不能等同干燥，若以干燥立论，寒可化燥，湿可化燥，风可化燥，火热可化燥，不必单立一气，后人所讲燥气实为阴津亏损，所出现的干燥之相，，往往燥热并称，与燥气无涉。余国佩《医理》所述为阴虚感邪（多为风寒）。  逍遥子所说温病三宝”——安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹应用有严格适应症，用之不当会引邪深入，在内热不盛的情况下，忌用。