[原创]柴胡加龙骨牡蛎汤治疗病毒性心肌炎

关键词：柴胡加龙骨牡蛎汤    　 病毒性心肌炎   　 辨证论治  　 方义分析
柴胡加龙骨牡蛎汤在《伤寒论》“辨太阳病脉证并治”中篇第107条下：“伤寒八九日，下之，胸腹烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。”此方证有三个因素所决定：（一）误用下法，正气损伤。（二）热灼津凝，痰扰心神。（三）邪阻三焦，决渎不行。病毒性心肌炎，笔者认为，其病因病机与柴胡加龙骨牡蛎汤方证机理基本上类似，现介绍用经方治疗本病的一些体会，望方家斧正！
列举诊断要点，解释症状因果。
有感冒病史或恶心，呕吐，腹泻病史。多为六淫之邪或邪毒（湿毒，温毒，疫毒）感染所致。由于误治（如过汗、过下、过清等）或失治，使病情缠绵难愈，从而使邪毒未净而正气损伤。即《内经》所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。这说明“邪毒入侵”和“正气虚损”是本病发病的关键。
1.发热，眩晕，心悸，恶心，呕吐，胸闷，气短并见，是本病的主要临床症状。邪毒未净，耗伤正气，正邪相争则发热。若平素心气虚亏，或过下，过清，过汗，伤阴耗气，而邪毒乘虚入侵，使心气更加受损，导致心脏功能失调，其主血脉之能失职，上不能鼓动气血涵养头目脑窍，或“子盗母气”致使肝阴消灼，虚阳亢于上，扰乱清窍即“诸风掉眩，皆属于肝’之类。于是，眩晕作也！邪毒从外及内，渐及于心而入气达营，不但灼炼津液为痰浊而为痰火扰心；并且耗心之气阴 ，或抑遏清阳而使心阳不振，从而导致心神失摄，心悸作也！若热毒与血搏结，气血壅滞，三焦不利，决渎失司：使“上焦如雾”变成“邪气弥漫”而使胸中清阳不振或气机不畅，故胸闷而气短。使“中焦如沤”变成“呆滞不通”而使胃气上逆而恶心，甚或呕吐。至于“一身尽重，不可转侧”者，则是邪气盛，弥漫三焦，经气阻滞不通之故。
2.舌象：舌质淡黯或暗红，苔黄腻或浊臭，皆邪毒内侵，痰火内蕴，正气不足之征。
3.甲象：月痕苍白或淡紫，甲床淡紫或暗红，甲尖有瘀轮，乃是正气不足，邪毒与血搏结之象。
4.脉象：浮大无力而数或弦细而数或结，或代，或促，皆正气虚损，邪毒内侵，痰火内郁或气血壅滞之象。
5.血压大多数低于正常，心动过缓或心动过速或心率不齐。心肌细胞被病毒感染，影响心肌的 代谢，从而影响自身的血液供应，同时又必然使心脏功能发生衰退或紊乱，所以心率失常与血压降低也常是本病的主要临床症状。但有学者认为，本病是病毒侵入人体后出现的自身免疫反应造成的心肌损害。
6.血常规，心电图，X线，彩超对不典型病毒性心肌炎的诊断有协助确诊作用。
遵经方守经量谨守病机，据病情明病因灵活变通。
根据王琦教授主编的《伤寒论讲解•〈伤寒论〉方汉今剂量折算》，采取“二次煎煮法”所决定的药物 剂量，并且又根据本病的实际情况，在剂量上稍作变通。
【组成 】柴胡 30g    黄芩30g    半夏20g    人参30g  
     　　　生姜15g     大枣15g 　龙骨30g    牡蛎30g
   　　　  大黄10g     茯苓30g     桂枝15g    铅丹1~15g
【功效】清散郁毒       益气通脉        化痰宁神
【煎法】每次用水1000毫升，每次煎药时间为30分钟，煮取300——500毫升，每付药煎三次。
【服法】据《外台秘要》云日二服。笔者认为上午九点服用，以振奋心之阳气，达邪外出；下午九点服用，以清热化痰，安神定悸。
【方解】本方系小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、大黄、茯苓而成。方中小柴胡汤本有扶正祛邪、清内解外、散郁达热之用。笔者据病机，调整其剂量，使清散郁热之力更著，益气生脉之用更切病机。清散郁热之柴胡、黄芩配以大黄，则清散三焦之郁热，重在清宣上焦；现代药理证实，三药有明显的抗菌、抗病毒、抗炎作用。半夏、生姜、大枣化痰止呕，佐以茯苓，既健脾利水渗湿以绝生痰之源，又治“风眩，止惊悸，养精神”（《名医别录》）；配以铅丹，“主吐逆胃反”（《神农本草经》）；对病毒性心肌炎的临床症状如：眩晕、恶心、呕吐、有明显的改善作用。重用人参，既能扶正祛邪，又能“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气。”现代药理研究发现：“人参能调节心脏机能，扩张或收缩冠状动脉及外周血管，从而自动调节改善微循环，对血压有双向调节作用，其抗休克作用对促进心肌细胞恢复及保护在缺氧条件下的心肌细胞有重要意义。”（《中药药理学》）加用桂枝既协助人参通阳化气，振奋心阳，又外和肌表，助柴胡疏散达邪，并通利血脉，以除三焦之壅滞。佐以龙骨、牡蛎、使本方清散中有收敛，即徐大椿所谓“但敛正气而不敛邪气”（《神农本草经百种录》）；同时龙骨尚能“主治心腹烦满，伏气在心下，养精神，定魂魄，安五脏”。（《名医别录》）；牡蛎咸寒，既能助龙骨镇心安神，又清热化痰，以治痰火扰心之心悸。综观全方，寒温并用，攻补兼施，散中有收，安内解外。如此，热毒内郁之因渐清而散；痰火扰心之势渐化而宁；心脏气阴之损渐培而壮；三焦壅滞之碍渐通而利。则病毒性心肌炎当指日可愈。【注】：1：关于铅丹，系有毒之品，历代多作外用，内服甚少，多数医家畏其毒而舍之，但同药煎服，似乎可降低其毒性。体质素弱者，最好不用。笔者常用朱砂3g   赭石30g   以代之。若出现中毒现象：流涎、恶心、呕吐加重，伴见腹痛、腹泻、口内有金属味者，应立即停药，进行相应的解毒处理。慎重起见，当从1g起用，有效则不再加量，病情好转，尤其是恶心、呕吐症状减轻或消失时，应立即停药，不可再服。
典型病例
薛某，女，时逢仲春，天气剧温，流感流行，恰逢月事，遂感冒发烧，西医诊治为病毒性感冒，治疗五日，症状减轻。又不慎服食生冷油腻，旋即恶心、呕吐、腹泻。西医诊治为急性胃肠炎，服药三日，病情大轻。但日渐神疲乏力，全身困重不舒，发热时轻时重，渐致眩晕、心悸、恶心、胸闷、气短、小便不利。延请中医诊治，断为春温，治之热虽减，但眩晕、心悸更甚。又到县医院诊治，确诊为病毒性心肌炎，投以大剂量激素、抗生素、维生素、抗病毒药及营养心肌如ATP等，治疗十日，病势大减。然间隔一天未曾输液，既恢复原状，并且增加全身水肿，困重难以转侧，饮食将废。彷徨无奈之际，听笔者一病友介绍，来我处求诊。笔者详察细诊，确认病毒性心肌炎无疑。于是毅然投以柴胡加龙骨牡蛎汤二付。一付服毕，病人自觉眩晕、心悸、恶心、发热、全身困重大减轻；二付服毕，自觉病已去七八分，惟劳动则加重，神疲乏力而已。于是据病情仅在剂量上作了一些调整，又投六付。半月余，病家欣慰告之，已恢复正常。余笑而嘱之：谨防感冒，注意胃肠，合理营养，适当运动。
临床体会
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗病毒性心肌炎，与同期西药组治疗对比：无西药激素副作用；无停药易复发特点；能明显缩短疗程，近期远期疗效相当可观。考虑到少数病人或儿童，厌服中药，笔者变汤剂为丸剂或胶囊剂散剂或同期进行中药直肠滴入法，但都不如汤剂显效迅速。临床验证表明：用经方治疗病毒性心肌炎，对迅速控制症状，降低本病复发率、恶化率等方面，具有重要的应用价值。

南京陈斌

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