[转帖]抑郁障碍的中西医诊治现状

没招

抑郁障碍的中西医诊治现状
□ 陈金雄  福建医科大学附属第一医院
　　许多医生对抑郁障碍的认识不足，很多患者由于悲伤、失望、背痛、性功能问题、疲乏或莫名的疼痛、失眠等大多直接找内科医生，常得不到适当的诊疗。在综合医院中，抑郁障碍约占门诊病人的9%～20%，住院病人的22%～33%。抑郁障碍在综合医院中的确诊率：WHO曾调查15个国家和地区，全科医师平均识别率为48.9%，上海579例统计，内科医师识别率仅15.9%。
　　一、抑郁障碍在各科的临床表现
　　1.心内科  有报告100例男性心肌梗死患者有1/3发生抑郁反应，一年后随诊，19例患有重性抑郁。报告171例CCU中心肌梗死患者有45%符合抑郁障碍的诊断标准，3～4月后随诊，33%患者仍符合抑郁障碍的诊断标准。
　　心脏神经官能症患者中有相当一部分是抑郁障碍的表现，合并急性焦虑发作的症状更像心绞痛，但专科检查往往无器质性损害的证据。
　　2.消化内科  胃动力障碍、神经性厌食患者往往是抑郁障碍的一种表现形式，用内科药物治疗效果不好，但抗抑郁药治疗常常会收到意想不到的效果。肠易激综合征属心身疾病之一，如用药再配合应用心理治疗，效果比单纯服药要好。
　　3.呼吸内科  高通气综合征（Hyperventilation）和急性焦虑发作十分相象，合并抑郁障碍的患者。
　　4.风湿免疫内科  有报告80例确诊为类风湿性关节炎患者，20%有抑郁或焦虑障碍，应给予治疗。另有31例确诊为类风湿性关节炎患者，3%有抑郁障碍，但终生患病率高达42%。
　　5.内分泌科  不少内分泌科患者有抑郁障碍，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、垂体前叶功能低下等病，患者30%～50%有抑郁表现。甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进、糖尿病患者也有20%～40%抑郁表现。
　　6.神经科  脑血管病后遗症患者易患重症抑郁（26%）或轻性抑郁（24%），6个月后随诊，比例上升到34%和26%。未经治疗的抑郁症状可持续半年。帕金森病患者有40%呈抑郁障碍。“神经衰弱”患者1238例用量表测定，发现其中954例符合抑郁症状，占77.1%。
　　7.肿瘤科  20%～45%癌症患者在病程的不同阶段会发生重症抑郁和/或广泛性焦虑障碍。
　　8.妇产科  更年期抑郁是抑郁障碍的一种特殊表现，患者常有抑郁和焦虑症状。雌激素补充疗法不足以改善抑郁症状，需加服抗抑郁药物。
　　9.中医科  抑郁障碍在中医科中多见“郁病”、“失眠”，也见于“头痛”、“胃痞”、“泄泻”等范畴，有研究发现，抽取680例内科住院病例，符合“肝郁”者占21.47%，主要分布在内分泌、消化、神经、心血管疾患为多，其中女性占55.48%。
　　二、抑郁障碍的中医认识
　　本病属“郁病”范畴，《古今医统大全·郁证门》：“郁为七情不舒，逐成郁结，既郁之久，变病多端。”有研究表明，抑郁症常见证候有其共同的病因病机，肝郁气滞证是其基础证候，各证临床表现以情绪抑郁为共同主证，但各证尚有可判别的其它主症，如肝郁睥虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证、肝肾阴虚证等。
　　三、抑郁障碍的治疗
　　1.躯体治疗  针对各种疾病合并抑郁障碍，如肝炎、结核、脑血管病后遗症等，应对躯体疾病及时治疗。
　　2.心理治疗  在起病早期和恢复期应用，在症状严重期应用效果不好。
　　3.药物治疗  目前应用最广泛。常用的抗抑郁药物有下列几类：
　　①胺氧化酶抑剂（MAOI），如异丙肼、丙烯苯丙胺等。其机制是抑制神经突触内单胺氧化酶的活性，使单胺类物质降解减少，在突触间隙中浓度增加而发挥治疗作用。在应用时要注意禁用奶酪`巧克力`可可等食物，以免引起高血压危象。
　　②三环类抗抑郁剂（TCAs），如多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪等。其机制是阻止单胺类递质从突触前膜的重摄取，使突触间隙中单胺类递质浓度增加而发挥治疗作用。在应用时要注意心血管系统的副反应，如心率异常`心跳骤停等。
　　③杂环类抗抑郁剂，如麦普替林、米安舍林等。其机制与三环类相似，但对单胺类递质有选择性的阻止重摄取作用。麦普替林选择性地抑制正肾上腺素的重摄取，但剂量过大会引起癫痫发作。新一代曲唑酮（trazodone 美抒玉）毒性低，适用于高血压、心脏病或帕金森病的患者。
　　④选择性5羟色胺重摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（洛复克）、和西酞普兰（喜普妙）等。其机制为选择性阻止5羟色胺在突触前膜的重摄取，使5羟色胺在突触间隙中的浓度增加而发挥治疗作用。
　　⑤近几年也发展了选择性NA再摄取抑制剂（NRI）、5-HT和NA再摄取双重抑制剂（SNRI）、NA能与特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）等一系列新型抗抑郁剂，如文法拉辛、米氮平（瑞美隆）、噻奈普丁（达体郎）。
　　4.电休克治疗  对难治性抑郁有效。
　　5.中医治疗
　　①怡情易性：《临证指南医案·郁》指出“郁证全在病者怡情易性”，注重心理治疗。
　　②理气解郁，调畅气机为治疗原则，《医方论·越鞠丸》指出“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”根据是否兼有郁火、血淤、痰结等及脏腑及气血阴精亏虚的不同选方。常用方柴胡疏肝散、越鞠丸、丹栀逍遥丸、血府逐淤汤、归脾汤、天王补心丹等。
　　③耳穴及针灸
　　④辨病与辨证相结合  如功能性消化不良伴抑郁障碍，多疏肝健脾，选用柴胡疏肝散；肾上腺皮质功能低下、巴金森病伴抑郁障碍，多阴阳双调，选用地黄饮子；更年期抑郁，多滋阴益肾，选用二至丸合二仙汤等等。理气药如枳实、枳壳、陈皮、香橼等及温里药如麻黄、吴茱萸、细辛、附子等能兴奋拟肾上腺受体作用，在辨证基础上可加用。
　　总之，中药不仅能有效地调整神经内分泌功能紊乱，提高疗效，而且能减少西药的副反应。
　　轻性抑郁一般可以缓解，不影响患者的人格和工作能力。复发率高，有人统计不复发占22%，复发一次占31%，复发二次占20%，复发三次占8%，复发四次占19%。因此建议抗抑郁药应适当延长以预防复发。抑郁障碍最可怕的后果是自杀，据统计约20%因自杀而告终，而自杀人群中有1/3患有抑郁障碍，所以对亲属、医师和护理人员来说，必须严密观察患者有无自杀行为和企图。