【推荐】【首发】《中西医结合二十讲》第七讲摘要——赵洪钧先生南京报告稿之二十

南京陈斌

[color=#0000FF]《中西医结合二十讲》第七讲摘要
望闻问切、视触叩听和仪器检查
——诊法的认识论、信息论意义和中西医结合
按：这是最近可能问世的《中西医结合二十讲》第七讲摘要。
诊法是为了获得诊断信息。诊断是在获得信息的基础上，对疾病的理性认识过程，亦即运用逻辑思维处理所得信息的过程。
与认识其他事物一样，医家诊病并无特殊法门，就是依靠感官、语言和大脑。
感官当中，什么最重要呢？从接受有声语言的角度看，似乎耳朵最重要。不过，当让人们在耳聋和瞎眼二者当中必选其一时，大概多数人会选择耳聋。看来，感官当中，还是眼睛最重要。视读文字和其他视觉语言——哑语等，更说明眼的重要性。视觉为人类以及多数高等动物最重要之感官。当代生理教科书说，人体获得的信息中，90%以上要通过眼。
感官之外，获得信息的天然途径中什么最重要呢？语言最重要。这不仅因为高级语言为人类特有，还由于语言可补充或在一定程度上代替任何感官。所以，语言比感官更重要。
    通过语言所获得的信息，已经说话人大脑的初步处理，不是原始信息。对医生来说，有些已是诊断术语。不过，不管说话人对信息的处理正确与否，它对一位知识渊博的医生来说，都很有意义。
所以，无论中西医，在诊断过程中，都应该竭尽语言之能事。换言之，问诊为任何手段不能代替。
进而言之，医患交谈，寓治疗于诊断之中。交谈时，医生的仪表、气质、人格、表情、动作乃至非医学知识，无不与患者互相作用。所以，应该知道，在问诊时，口舌之外，还有信息交流。
虽然如此，假设没有大脑，便无所谓感官和语言。所以，大脑是一切信息过程的中枢。感官信息过程，只是大脑功能的一部分。从高等生物来看，感官可以看作大脑的延伸或派出器官。从生物进化过程来看，大脑是感觉器官进化的结果。
至此，出现了两个问题。
第一：既然感官是大脑的延伸，即大脑能够延伸到或延伸为感官，我们为什么不再进一步延伸感官呢？
答案是：人类早就设法延伸感官了。在医学方面，西医曾经和正在使用的各种物理、化学仪器，包括体温表、听诊器、血压计、各种高新尖的物理检查仪器和各种实验室检验检查手段，就是医生感官的延伸。为什么发明这么多东西？认识论和信息论的主要原理说，主体对客体所含信息掌握得越多，认识就越深入、越全面。感觉或认识工具的介入，是人类认识能力的革命。
……
第二：既然大脑是感官进化的产物，我们为什么不将大脑延伸呢？
答案是：已经有了延伸大脑的仪器。这就是电脑。即便在我国，目前也几乎无人能够离开这一人类发明创造的怪物了。
……
电脑技术对医家的挑战，主要还不是由于它的发明，使以往不可想象的人体感觉器官仿真装置，已经成为或在不远的未来成为现实，而是它对人脑的威胁。电脑在处理比较简单的理论或逻辑思维问题时，往往比人脑的效率高不知道多少倍，而且不会出错。如果它能克服人脑的主要缺点，最终就有可能统治创造了这个怪物的人类，也就是统治人脑。在最近的未来，电脑就有可能对医生这个职业构成威胁。
……
人脑有它的局限性。
第一是，人脑学东西太慢，不能像电脑那样极其快速地输入大量信息。比如磁盘上的一本书，可以在几秒钟内输入电脑，而且电脑立即可以回答某一句话在什么地方，某一个字出现多少次等。人脑学习太慢这一缺点，造成许多人知识量不足或知识结构有缺陷。
第二是，大脑的记性不好，而电脑永远不会忘记。
第三是，大脑有感情，特别是常常考虑利害得失，因而会执拗地拒绝正确的信息，而电脑没有感情，也不考虑利害得失。
上述局限性，导致大脑处理信息时的严重缺陷。
大脑如何处理信息呢？
靠它预先具备的理论体系，亦即个人的知识结构。人脑掌握的理论体系，恰如电脑的软件程序。如果某种信息的意义为程序所无，则此种信息不为电脑接受。即这种信息不能输入，勉强输入，也无反应。对医生来说，此类信息或视而不见，或充耳不闻，或即使闻见却无法认识其意义。不仅如此，大脑中预先形成的理论体系——即逻辑处理程序——不同，对同样的疾病信息，处理的结果会不同。亦即，对同一信息，诊断价值或诊断结果不同。所以，同为中医或同为西医，面对同一病人，诊断可以不同。中西医之间有所不同，就更是理所当然的事。知识愈多，就像电脑的软件程序愈大、愈多，可处理的信息以及处理信息的方式愈多、愈快，认识对象就愈全面而深刻。一位好的中西医结合医生，就像具备中西医理论体系两套软件的电脑，而且实现了两套软件的兼容。从信息论、认识论角度看中西医结合——包括中西医诊法结合，意义在此。
总之，人脑的局限性，主要是它已有的理论体系的局限性。对医生而言，知识越渊博，局限性越小。从信息论的角度讲，中西医结合就是把中西医理论体系两套软件输入大脑，并且实现二者兼容。这样必然能最大限度地于克服医生的局限性。这就是为什么提倡中西医结合。
人脑还有一个缺点是：它往往由于各种原因犯不应该犯的错误。电脑很容易克服大脑这种缺点，它很难犯不应该犯的错误。
……
1．望诊的奥妙和特异功能
不知道读者是否相信“特异功能”，笔者是不相信的。有意思的是，中国正史上，唯一的——至少是最早的特异功能记载，是关于扁鹊这位传说中的医生的——他的眼有“透视”功能。前些年，中国突然冒出来的一些人，自称具备的特异功能，大多是“透视”功能。看来，即使“特异功能”，也没有脱离感官。
很多老于临证的医生，有过一眼就得出明确诊断的经历。本人也有过多次这样的“巧遇”。不但立即做出确切诊断，而且立即断其生死。他人或视为神奇。笔者先郑重声明，这完全不是有什么“特异功能”。而是观察和逻辑思维运用得多了，有时形成了便捷通道而已。倘医书读得比较多，便知古人也有一眼断病或断生死的。有时，甚至不必直接看到病人就能做出准确诊断。更多的例子不举，说一个我做学生时听到的例子。我相信，这个例子是真的。
某专家喜欢考下级医生的诊断能力。一天，他出了一个怪题。让某病人坐在不大透明的蚊帐里，青年医生包括实习医生排队从床前走过。而后回到办公室，各人写出自己的诊断。其中真的有一位青年医生做出了正确诊断。他写的是：严重主动脉瓣关闭不全。这个例子中，医生甚至没有直接看见病人，为什么竟然做出正确诊断呢？故事先讲到这儿，道理请大家思考。
举这个例子的意思自然不是说，望诊可代替其他一切手段。望而知之的能力，不是一日之功，也不是多数病种都能单靠眼睛就能做出诊断。意思是说，我们应该认真锻炼自己的观察能力。上文已经说过，眼睛是人类最重要的感官。应该从基础做起，不断地积累经验和知识。笔者不相信扁鹊的特异功能，更不相信前几年很多人鼓吹的特异功能。
不过，再好的观察能力，再加上你的丰富经验，诊断某些病还要借助仪器。比如早期肺癌、部分早期胃癌、部分白血病，就非借助于X光或显微镜不可。目前很常见的肝炎——特别乙肝，如果是轻症，也是非借助仪器就不能确诊。有时，在化验结果出来之前，医生想不到这个病。
至于各种内窥镜，如观察耳、鼻、咽、喉、肛门、阴道等处的设备，仍然是裸眼直接望诊。就是扁鹊和华佗再世，也会欢迎这些手段。具备扁鹊透视特异功能的人，毕竟至今还没有真的出现过。至于，近年普及的光纤内窥镜，其可靠性，常要打折扣。但现代科技，扩大望诊范围的用意是可嘉的。较大的中医机构，大概没有不引进现代影像学仪器的。许多中医甚至更热衷使用它们。单纯接受这些手段，也有结合的意义，但最好是有意地让它们尽量为中医服务。
总之，我们不能不承认仪器能够延伸医生的感官——特别是视觉。
自中西医结合的角度谈望诊，仪器的重要性已经说够了。
……
4．望舌
最专业的中医望诊是望舌。没有舌象的病历，不能算是中医或中西结合病历。
舌为人体极重要之器官，又是内脏中唯一很容易外露的器官，中医极重视舌象，很有道理。
自西医看，舌的宏观构造极特别又最无特征。粗看人舌，不过是一块形状不规则的肉而已。但舌的功能十分奥妙。它几乎可以前后左右上下，做到三维的三百六十度的随意运动。它可以刮，可以削，可以擦，可以插，可以剔，可以卷，可以屈伸，可以振动，可以弹等等。其运动的复杂、敏捷和精细程度，连人的手也难以相比。所以，支配舌的运动中枢，在大脑中所占比例很大。以电脑类比，舌在人的神经系统中，所占的软件和硬件部分都很大。在两栖动物中，舌已经主要不是消化器官，它集感觉、运动、消化于一体，与呼吸也有一定关系。把舌全部去掉（包括舌骨），人很可能会死。因为没有舌，人的吞咽、吐唾和呼吸功能都会严重受损。舌的功能，在人体发挥到极致，主要和人类的语言进化过程有关。作为感觉器官，它的味觉作用不很重要。但是，作为消化器官，它不可少。
这样重要的器官，又特别容易外露，所含的诊断信息必然很多。中医的舌诊，值得重点发扬。
……
在笔者看来，花几秒钟看一下舌象，多数情况下，比一摞化验单，甚至最先进的核磁共振结果更有诊断意义。在指导中医治疗方面，尤其如此。
所以，中医望诊中，舌象最有意义。
比较难办的是，近几十年来的舌象研究专业性很强，内容又很多。在这样一讲中都作个交代，不大可能。实际上，笔者对有关研究也不是很熟悉。为此，笔者努力列出下述关于舌诊研究的简明结论。由于有关研究已有专书，读者有兴趣最好自己去看。
……
问诊的意义或重要性，已在上文强调。
……
耐心听病人诉说，不仅是诊断的需要，还表示医生尊重病人，又尊重自己的职业。不敬业的人，怎么能成为好医生呢！
……
这里试着编一套新歌诀，力求做到简明扼要，又能中西医结合，供参考。
问病史，要耐心，表示尊重又认真。病人诉说莫打断，等他说完再插言。先问饮食和二便，续问精力和睡眠。内伤多由情志起，委婉询问要自然。外感病，病史短，一问寒热二问汗。三问头身何处痛，耳聋口渴俱当辨。久病反复必曾治，前医诊治要了然。遗传病，多顽固，家族病史闹清楚。地方病，多流行，病人来处要弄清。职业病，有特征，病人职业要问明。儿童不善述病史，细问家长方可知。老年病，多复杂，从头细问为定法。妇女特有经带产，婚育情况要了然。目前常见高血压，心脑肾病多相关。癌瘤危重人人知，避免漏诊要重视。诊病第一靠病史，问诊重于实验室。熟练问诊可治病，是为临床第一功。
……
《内经》作者认为，切而知之谓之神。足见那时很重视脉诊。这大约是为什么至今一些病人和某些医生，认为脉诊很神秘，视脉诊为医家水平的代表。《难经》作者，将切脉放在四诊之末，把诊脉看作一种技巧，这基本上是还了脉诊的真面目。
拙见以为，从纯技术角度看脉诊，它的直接意义是循环功能的一个重要指标。而循环功能又是最重要的全身代谢状态的间接指标，所以，脉诊有着重要意义。由于这个指标很容易获得，加之古代条件下，医家在不少情况下很难通过直接接触得到诊断信息，又没有其它手段测知人体代谢情况，脉诊的价值就更大。为充分利用脉诊，有些发挥超出了它的真正价值。这是可以理解的。
现在看来，脉诊的可靠价值为：
    1.与其它很容易得到的信息合参，断生死。即人活着还是死了。至今西医仍然奉行循环停止的死亡标准。
    2.没有其它信息合参，也可断病危。任何疾病最后致死，必然严重损害循环功能。
    3.多次脉诊，用以断病之变化、进退。
    4.脉搏大体和心跳同步，故脉诊可粗略判断心律和心率。
    5.主要脉象（最好与其它信息合参），的诊断价值基本可靠。
……
在临床实际工作中，很多时候，医生的责任，并非做出准确诊断，而是对病情危重程度迅速做出判断。病情危重医生还不知道，常是发生医疗事故、医疗纠纷的主要原因。要想迅速对众多病人的危重程度做出准确判断，必须方法简便。……在三种场合，需要医生的这一本事。一是病房值班巡视；二是急诊室；三是战场救护和突发事件中多人受伤抢救。
……
一般来说，诊脉不应超过五分钟。问诊虽然要耐心，也不是时间越长越好。总诊察时间，以二十分钟左右为好。复诊病人，前次疗效好，可以在几分钟内完成复诊。三五分钟打发一个初诊病人，必然使人感到草率。不过，时间过久，也会使患者局促不安，失去合作的耐心——他会怀疑医生到底想干什么，对医生的能力也开始不大信任。若时间允许，处方施治之后，倒可以再谈。这时虽然不一定只谈病，却仍可获得新的信息，有利于下一次诊治。

觉行

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论坛发言人   头衔: 总版主
      
  民意测试结果：医理探源的宗旨是主张中医而不是中西医结合。
  2006/08/02 01:31pm