超声引导腹腔穿刺治疗阑尾脓肿

探源

阑尾脓肿是急性阑尾炎常见的合并症。阑尾脓肿的治疗，其手术适应证很难掌握，而临床上往往倾向于保守疗法。保守治疗使患者的病程延长，而且可能导致脓肿破裂，形成腹膜炎，甚至危及患者的生命。数年来，我们对部分比较典型的病例，选择性地采用介入性B型超声显像诊断引导经皮腹腔穿刺的方法，取得了满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者9例，男4例，女5例;平均年龄29.4岁（18～40岁），病程4～7天。均有转移性右下腹痛，压痛、反跳痛，并且可以扪及明显的腹部包块。实验室检查:白细胞总数明显升高。B型超声显像诊断显示:右下腹单腔无回声或不均匀杂乱的低回声图像，脓腔大小前后径3.5～6.8cm，边界清楚。
1.2 使用仪器与方法 采用SDL-310B超声显像仪，探头频率3.5MHz。患者取平卧位，常规作腹部扫查，重点在右下腹部，记录有关图像和数据，明确脓肿的位置，脓腔的大小、距离体表的深度以及与毗邻脏器的关系。确定距脓腔最近的穿刺点和进针深度。进针深度应小于腹壁厚度加脓腔的前后径。常规消毒、铺单、局麻。选用5ml以及50ml注射器，9号注射针头。首先用5ml注射器，按已确定的穿刺点斜行刺入皮下，然后垂直进入脓腔。抽取部分脓液常规送到实验室检查，作细菌培养和药物敏感试验。固定针头，更换50ml注射器进行抽脓。如脓液浓稠，可以用无菌生理盐水反复稀释冲洗。每次注入量应少于抽出量的2/3，尽量抽干脓液后注入相应的抗生素药液。术毕，局部覆盖无菌纱块，观察2h。根据病情和治疗的需要，每隔3～5天进行1次，每次应避免在同一针孔内进针。
2 结果
本组病例在B型超声显像诊断引导下穿刺治疗后，脓腔明显缩小。每次抽出脓液量多者120ml，最少者20ml。穿刺次数最小1次，最多3次。全部治愈，无并发症。经过15～30天的随访，B型超声诊断显示脓腔消失。详见表1。
3 典型病例
患者，女，28岁，转移性右下腹痛5天。检查所见:体温38.5℃，神智清醒，表情痛苦;心、肺未发现明显异常，右下腹可扪及一触痛性包块。实验室检查:WBC2.3×10 9 /L，N85%。B型超声诊断显示:右下腹部6.8cm×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。治疗方法:临床使用广谱抗生素以及对症治疗3天，疗效不明显。然后在B型超声诊断引导下进行腹腔穿刺，每隔3天进行1次。首次抽出黄色、呈粪臭的脓液120ml;第二次抽有脓液65ml;第三次抽出35ml。每次抽脓后用5%甲硝唑注射液反复冲洗脓腔。患者临床症状逐渐减轻。7天后经过B型超声诊断复查，脓腔缩小至2.0cm×3.0cm;1个月后复查，脓腔完全消失。
表1 9例阑尾脓肿的病状与转归
4 讨论
B型超声显像诊断是一种无创伤，无痛苦，可以重复进行的诊断技术。介入性超声显像诊断具有实时显示，灵敏度高，引导准确，损伤小的特点。选择恰当的穿刺途径，能够缩短穿刺距离，提高命中率，降低并发症。由于操作简单，费用低廉，患者易于接受。本组病例均为单腔阑尾脓肿，位置表浅，紧邻腹壁，并且比较固定。此时B型超声诊断引导穿刺，一般不致误伤其它脏器。临床实践证明，只要用细针，仍是安全的 ［1］ 。阑尾脓肿随阑尾在腹腔中的部位不同而异，有的位置比较深，如盲肠后位、直肠侧位和回肠后位。虽然临床体格检查中可以扪及腹部包块，而由于受到肠腔气体的干扰，超声图像往往显示模糊不清，不能盲目进行穿刺。阑尾脓肿不总是一个腔的积脓，常是一个炎性团块的网膜和小肠，间有显微镜下散在的小脓肿，此类脓肿比较容易吸收 。因此，如脓肿的前后径<3.0cm，不必急于进行穿刺，仍然可以在严密观察下采取抗炎和支持疗法，达到治愈的目的。