[转帖]处方越开胆越小

一品梅

作者:刘平安;吕鹏海
  

　　大处方能不能变小
　　对这个问题，北京协和医院心胸外科主任刘昌伟连问了三个“行
不行”。
　　他说，有些大处方是患者需要而且强烈要求开的，医生不得不开。
比如六七十岁的慢性病患者，就靠吃药控制着，你一次就给他开3天
的药行不行？很多患者同时患有糖尿病、动脉硬化、慢性肝炎等多种
疾病，高血压、高血脂、高血糖同时具备，你就给他开降血糖的药行
不行？很多患者是从外地来的，你就给他开一个疗程的药让他回去行
不行？
　　中南大学湘雅医院博士后朱晒红说，大处方界定死了会出问题。
医疗机构对患者高、中、低档的需求都要满足，假如界定了大处方，
是不是会剥夺那些需要高档次药物治疗的患者的权利？
　　上海瑞金医院不愿具名的一位医生则认为，开处方和医生的经验
关系密切，一个经验丰富的医生对患者病情判断得非常准确到位，他
只需要一两种药就能给病人把病看好。可是经验一般的大夫难以对患
者病情作出准确判断，可能是这个病，也可能是那个病，在多种可能
都有的情况下，他就不得不开多种药物给患者医治。经验不丰富是医
生从业的必然过程，能因为这个处罚他吗？
　　四川省人民医院院长修瑞龄说，药品市场的混乱是医院大处方的
根源，药品回扣是医生开大处方的利益动力，谁敢保证每个医生都不
开大处方？
　　一边是患者有实际需求，一边是医院、医生有实际的利益驱动，
要使大处方变小、变得合理，困难确实很多。在这样的情况下，医院
在遏制不合理用药和开大处方、乱开药方面是不是就无所作为？
　　宁夏医学院附属医院六条措施治理大处方
　　宁夏医学院附属医院院长杨银学介绍说，去年6月，他们医院专
门组织专家，给大处方界定出6个特征：1.无菌手术、非感染手术或
超麻醉诱导期使用抗生素；2.给一个病人同时使用两种以上机理相同
的药物；3.病情不需要时，超疗程、超剂量用药；4.使用与疾病治疗
无关的药物；5.医保患者出院时超量带药；6.为医保患者攒药。针对
大处方这些特征，医院制定了严密的6条治理措施，规定查出一张大
处方扣100块钱，一个医生连续被查出3张大处方就推迟职称晋升。
　　6条措施贴出来了，处罚的规矩立下来了。杨银学说，这6条措施
恰当不恰当、是不是太原则先不去探讨，但有了总比没有好，让我们
查处大处方可以对号入座了。呼吸内科有一肺部感染住院患者，出院
时带药远远超出了医保的规定和患者的实际需求，是典型的违反标准
的大处方。结果开方医生被罚了款，受到了警告。
　　大处方在宁夏医学院附院得到了明显遏制，2003年，医院药品收
入占医院总收入的比例为52.15％，今年上半年，这一比例下降为46
％。作为年收入上亿元的三甲医院，药占比每下降一个百分点，就为
患者减轻负担上百万元。
　　面对治理  医生心态复杂
　　在宁夏医学院附院采访中，呼吸内科副主任李秀忠说，以前根据
病情开处方，不多想别的，现在时刻念叨的是我的处方是不是大了，
病人能不能吃得起，还能不能治好病。处方越开越胆小，越开越谨慎。
　　他说，有的医保患者为了多开药，会在科室和医生干起来，骂医
生，好像我们是医保抠门的守财奴，故意不让他们吃药。可是医院给
大处方定下的规矩，以及医保局的政策，就像猎人给狐狸埋下的夹子，
碰上是跑不掉的。我们也很困惑。
　　内分泌科副主任医师何兰杰说，六条标准迫使医生和患者多沟通，
医生开处方不能像以前一样，开啥药自己说了算。现在要听取患者的
意见，参考患者的主意。我们把药品分成ABC几类，明确告诉患者其
中的区别，由患者自己选择。不过，这其实也是把医生的责任推给了
患者。医生掌握知识和技能，但是要患者选择药品，这也很矛盾。
　　最矛盾的还是院长杨银学。他说，治理大处方有难言之隐，顾虑
不少。查出来就要处罚，不处罚不如不查。但是处罚医生也不是上嘴
皮碰碰下嘴皮的事，会有很多人说情。医院处罚肿瘤科开大处方的5
位大夫，就是在很多人求情的情况下强行通过的。我这个院长的任期
是3年，任期之内的业绩职工投票说了算。作为院长，对人家好人家
不一定说好，但是得罪人却是实实在在的，我的心能不悬着？
　　对宁夏医学院附属医院的做法和杨银学的心态，河南省三门峡市
中心医院院长梁智斌表示认可和同情。他说，在目前的体制和机制下，
杜绝大处方是不现实的，但是可以像宁夏医学院附属医院那样，通过
加强管理把大处方控制在尽可能小的范围内。可就是这样也很难。
　　对梁智斌院长的同情，杨银学还有些不买账。他说，大处方的概
念含混不清，社会上把药品多、金额大的处方统统叫做大处方，掩盖
了合理用药和不合理用药的重大区别。现在的呼声是只要钱多药多就
是大处方，就要坚决打击。有时真不知该怎么办才好。
　　中南大学湘雅医院博士后朱晒红说，在现时条件下治理大处方，
医院起码要有良好的传统，氛围要好。再就是要有数字化管理，把药
物滥用的限制原则输入处方管理程序，使大处方开不出去。