中医论治阳痿纵谈

寿宏堂主

1．论治之始
在存世最早的古中医学著作“马王堆汉墓医书”（著作年代在春秋战国至汉代以前）的性医学文献中，收有唯一的男科病症就是阳痿（见该批文献中的《养生方》）。书中以“不起”名阳痿，形象通俗，并另列有“老不起”一病，即老年性阳痿，说明当时已从年龄上对阳痿的成因及治疗有所区别。书中对阳痿没有论述，但收载有治疗方药，惜因残缺而致难以分析，此为中医对阳痿的治之始。
奠定中医基本理论的《内经》（成书约在战国时间）中有多处涉及对阳痿的论述，其中最直接的见于《灵枢·邪气脏腑病形篇》、《素问·痿论》和《灵枢·经筋篇》。《灵枢·邪气脏腑病形篇》主要讨论邪中脏腑和病形问题，文中有“肾脉……大甚为阴痿”名。“阴痿”即今日之阳痿。古人以外生殖器有衣服遮蔽，不示于人而泛称为“阴器”。中医理论认为“肾藏精”主人的生殖功能，开窍于前阴，故阳痿当与肾的病变关系密切。《素问·厥论》：有“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，（即阳痿，宗筋指男子前阴，见《素问·厥论》“前阴者，宗筋之所聚。”）发为筋痿，及为白淫”的论述。《灵枢·经筋篇》有“足厥阴（肝经）之筋病，阴器不用，伤于内，则不起，伤于寒，则阴缩入；伤于热，则纵挺不收”的论述。指出了阳痿与肝的关系。此为论之始。
2．补肾壮阳
用补肾壮阳类方药通治阳痿，来源于《内经》中肾与阳痿关系的理论指导，得益于隋代巢元方在其所著《诸病源候论》中的有关论述。该书在卷四的“虚劳阴冷候”中认为阴冷（阴茎发冷）是“阴阳俱虚故也。肾主精髓，开窍于阴，今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也。久不已，则阴痿弱”。阴冷的发展是阴痿，故巢氏紧接着在“虚劳阴痿候”中论述道：“肾开窍于前阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”巢氏单一地强调阳痿是因肾虚而罹患的病机，对其后的医家临床论治阳痿有很大的影响。如唐代王焘的《外台秘要·虚劳阴痿方七首》（卷十七），在引录了巢氏的论述后，又从《广济方》、《范汪方》、《备急方》、《文仲方》、《经心方》等当时所见的医书中收录了七首从肾虚劳治阳痿的方剂。又如唐代的孙思邈的《千金要方·肾劳第三》（卷十九）“治肾气虚寒阴痿腰脊痛身重缓弱言音混浊阳气顿绝方”等。再如宋代赵佶在《圣济总录》中收载的因肾脏虚损致阳痿的“肉苁蓉散”“菟丝子丸”等。虽然这些方剂各有不同的适应症，便区别不大，选用的多是调元温肾，壮阳填精的药物。使用这一类药物以通治阳痿的做法沿袭至今，相关的文献报导都有较好的疗效，这说明中医从肾论治阳痿的认识是基本正确的。
3．辩证论治
专方专药与辩证论治是中医学论治疾病的两种基本方法，历来并行不悖，以补肾壮阳类药物通治阳痿迄今仍有较高的效率，是因为阳痿患者表现为肾虚的比例较大，而自金元以后发展起来的对阳痿的辩证论治，则说明阳痿的病机并非肾虚一途。
前奏
金元是中国医学的争鸣发展时期，于阳痿的论治，医家除继续从肾论治外，也陆续提出了一些新的观点和治疗方法。如李东垣在《兰室秘藏》（卷下）和《东垣试效方》（卷八）两书中记载着相同的一段论治，再次提出前阴与足厥阴肝经的关系，认为证见下焦有湿亦可致“阴痿阴汗及臊臭”，并以寒热分治。随论所附的方剂中，如龙胆泻肝汤、柴胡胜湿汤和补肝汤，仍为现代治肝经湿热型阳痿的常用方。李氏之后，明代王纶在《明医杂著·男子阴痿》（卷三）中认为“男子阴痿，古方多云命门火衰，精气虚冷固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者……令服黄柏、知母清火肾坚肾之药而效。”明代薛已于此注曰：“愚按阴茎肝之经络……若因肝经湿热而患者，用龙胆泻肝汤以清肝火、导湿热；若因肝经燥热而患者，用六味丸以滋肾水，养肝血则自安。”这一组从肝论治，病因、病机、方药俱全，突破了前代仅从肾论治的局限，从而扩大了阳痿的论治范围。
成形
完成阳痿辩证论治完整框架的是明代著名医家张景岳。他在《景岳全书》卷三十二中，首次将阳痿作为杂证中一个独立的病列出，并一改前代“阴痿”的称谓，定名“阳痿”然后分别以“经义”、“论证”、“论治”、“迷古”和“简易方”、“阳痿论列方”等几部分对阳痿加以论治。自此、阳痿在中医内科杂证中得以名定实俱。下文将就此而作一较为详细的评析，以彰张氏的贡献。
“经义”为张氏所摘引的有关论述阳痿的《内经》条文，共13条（从《内经》的13篇论述中摘出），以明阳痿论治的理论基础。较之前代，张氏所引，除直接涉及阳痿；并被历代医家所引用的有关肾、肝和湿热的条文外（较前代收集得更全面充充），他还依据中医基本理论、整体观念和自己的临床实践，扩大了阳痿的病机范围，增加了心、脾和情志变化导致阳痿的内容。如其所引《素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲（张氏释为“阳道病也”），女子不月。”张氏认为，“二阳”为阳明胃与大肠，但主要指胃。胃（与脾相表里，属土）与心（属火）在五行理论中为母子关系。人的情欲变化可以伤心，心伤又可病及于脾胃（母病及子）。胃（腑）与脾（脏）属表里关系，劳倦伤脾。脾伤则病连于胃。而胃为水谷气血之海，主化营卫而润宗筋，前阴为宗筋之所聚，若胃病则乞血生化受阻，宗筋失润，故“阳道外衰”（阳痿）。推论清楚这些病机变化的关系颇费精力，但临床上确有因情志变动而伤心，或饮食劳倦而伤脾后致阳痿的患者，治疗的方药当取补益心脾的归脾汤一属。又如其所引《灵枢·本神篇》：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举。恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿软，精时自下。”《素问·阴阳应象大论》：“北方生寒，在志为恐，恐伤肾，思胜恐。”《灵枢·宣明五气篇》：“精气并于肾则恐。”《素问·疏五过论》的引用。该篇论述主要讨论临床上一般容易犯的五种过失，并指出应如何正确诊治。张氏所引为“五过”中的前两过，皆为医家问诊的疏漏，意在指出，阳痿患者的发病，与其贵贱经历、饮食居处、情志苦乐等各方面情况皆有关联，医家临诊时不可忽视。总之，张景岳作为中医史上研究《内经》的名家，于此也可见其对《内经》理论的理解与运用更胜人一筹。
“论证”是张氏依据《内经》理论，结合自己的临床经验对阳痿的病机分析，凡3条，第1条为总论，将阳痿的病机分为：（1）命门火衰，精气虚冷，（2）七情劳倦，损伤生阳之气，（3）湿热炽盛，以致宗筋弛缓，而为痿弱；并指出临床以前两种病机为主，“但火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳。”这一分析与目前的临床实际是符合的。第2条是分析思虑、焦劳、忧郁等情志变化导致阳痿的病机，并认为这种情况能抑损心脾而临床常遇。第3条认为，”凡惊恐不释者，亦致阳痿，”并以《内经》中“恐伤肾”、以及日常行房时若受惊恐则“阳道立痿”的事实来阐述病机。综合以上3条内容。可以看出张氏对情志变化导致阳痿，也就是目前所说的心理性因素致阳痿发病的强调，较之前代，无疑是对阳痿病因认识上的一大突破。这部分值得提出讨论的问题是，张氏在对七情病因强调故同时，却没有明确指出迄今惯常列出的诸如早婚、手淫过度、人房太甚等导致肾虚阳痿的病因。在此没有必要去揣测张氏如此是否另有深意、临床所见，情志变动所导致的阳痿临床常见，且病因较好查找、尤其对进行心理治疗十分重要、且根据中医“恐伤肾”的理论，情志变动亦可成为肾虚的病因。但早婚、手淫和房劳却不然，早婚是患者既成的事实，与论治关系不大、手淫与房劳的度很难把握，因个体之间的差距很大，特别是手淫，往往由于对其错误的认识而成为导致阳痿的心理因素，临床于此首要的是对患者进行正确认识手淫的心理治疗、而不是一再强调病因手淫而起，以致反而加重患者思想负担，成为心理性病因。故临床施用针、药治疗阳痿，更重要的是准确地辨别其所属的“证”，亦即见于张氏“论治”中的内容。
“论治”是张氏切合“论证”而给予出的治疗方药，亦分为3条。第1条是命门火衰，精气虚寒证，用右归丸、赞育丹、石刻安肾丸一类温补肾阳的方药主治。这一证又分出气虚血弱型，用左归丸、斑龙丸、全鹿丸等补益气血的方药治疗。第2条是因思虑惊恐等情志因素引致脾肾亏损而阳痿者，治疗的方法是培养心脾，用七福饮、归脾汤一类方药治疗。若肾阳因之受损，则须加用桂附枸杞之类的温补肾阳药。这一条中最要的是，在方药治疗的同时，张氏首次提出，“必大释怀抱，以舒神气，庶能奏效，否则徒资药力无益也”的心理治疗主张，真可谓真知灼见。第3条是肝肾湿热证，治宜清火坚阴；用滋阴八味丸、大补阴丸、虎潜丸等方药治疗，若火甚者，则用滋阴清热的滋肾丸、大补丸之类方药。张氏于此还有一个交待，对该证的治疗必须脉症、内外相符方可下药，以免慎伤肾阳，这也说明了张氏对阳痿火衰者多火盛者少的总体认识和他重肾阳的学术主张。
“述古”部分为《景岳全书·杂证谟》的体例之一；内容为罗列前人的有关论治。该处所举为薛己对阳痿的从肝论治，用龙胆泻肝汤清肝火、导湿热，治肝经湿热型阳痿，以六昧丸滋肾水、养肝血，治肝经燥热型患者，这些内容可视为张氏对自己治疗阳痿湿热证的补充。但为什么不直接列入“论治”的第3条内，是该书体例“述古”的不能或缺？抑或张氏不喜用（或不善用）苦寒的龙胆泻肝汤？难以猜测。
“简易方”部分载张长以蛇床子、菟丝子、五味子等3药组成的方剂通治阳痿。其中蛇床子有温肾壮阳、燥湿杀虫的功效。主治阳痿湿痒；菟丝子益阴固阳，为补肝肾的要药，多用于肝肾不足的阳痿；五味子有滋肾涩精的功效，可治因脾肾虚寒的阳痿滑精。全方配伍温而不燥，寓“阴中求阳”之意，之所以能作为阳痿的通治方，既符合阳痿患者大部分火衰而需温补的要求，也无碍少数因湿热而阳痿的患者。
“阳痿论列方”，这部分罗列“论治”中所载的13方（见前），“述古”中薛己用以施治的2方（见前），以及薛氏言明不宜随意使用的3方，共18方。在用施治的15方中，有张氏创制的5首方剂，即右归丸、赞育丸、左归丸、七福饮和滋阴八味丸。这5首方剂遍及张氏分类的阳痿各个证型，至今仍基本上是该证型阳痿治疗的首选或常用方。张氏治阳痿，除强调心理治疗外，首重在肾，虽证型不同，但都被认为与肾有关（见“论治”）。分析其所创制的5首方剂，即可看出用药的这种倾向。在这种倾向下又可看出其善于用补，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不断”（《景岳全书·新方八阵》卷五十）的特点，如其在治肝肾湿热型阳痿的滋阴八味丸，治命门火衰型阳痿的右归丸中都使用了滋补固涩肾阳的熟地、山萸和山药。
  总之，中医对阳痿的论治，在理论认识上由肾脏虚损扩展到肝经湿热和七情致病，再扩展到肝脏气血郁滞。在治疗上由单一的补肾壮阳发展到辩证论治。因为阳痿的病因病机十分复杂，非一方能通治之病，故有后世辩证论治治阳痿的出现，而中医对论治阳痿的思路、方法、手段均有所拓展，故能取得较好的临床效果。

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