朱进士细论小柴胡

葛藤

朱进士细论小柴胡
□ 孟庆云  中国中医科学院
　　宋代伤寒大家朱肱在南阳行医时，太守盛次仲患病召他诊治，寻按脉证以后，他说这是“小柴胡汤证”，进服三剂可愈。因小柴胡汤在宋代已经是士人悉知的名方，他没有写具处方。但当天深夜，病家来人说，服药后病未见轻，倒增加了腹满的症状。他再次前往视诊，察验前次所服用的药，取来一看乃是“小柴胡散”。他当即指出：汤剂和散剂效用是不同的，汤剂能通过经络快速取效，现在用散，则药滞于膈上，故有胃满之症状。他便亲自操作煎药，二剂之后病人痊愈。
　　这则故事出典于宋代方勺所著《泊宅编》，又见于明代李梴编纂的《医学入门》。略有不同的是：《泊宅编》说“至晚乃觉满”，《医学入门》则说：“连进三服胸满”，但主要问题的关键是小柴胡散与小柴胡汤的不同。病家当时自作主张，改煎剂为散，但朱肱当时没交待清楚，也有责任。
　　还应该做交待的是，煎剂除取其“速效”之外，还有通过煎煮而去柴胡之刚燥的用意。后世陈修园深得其要，在所著《长沙方歌括》中强调小柴胡之用：“柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半斤，三两黄芩参姜草，去渣再煎有奇能。”一定要“去渣再煎”。
　　小柴胡汤是和解少阳、益气扶正的名方。用于伤寒邪在少阳，汗吐下三法俱不能用之时，故又称“三禁汤”。此方临证应用很广，可用于治疗各种情况下的寒热往来及原因不明的周期性发热，还可以通过加减收推陈致新之效以治疗胃肠结气、饮食积聚及由寒热邪气所致的胁痛、心下痞等病。近世有人用以治肝炎眩晕、糖尿病腹胀等。
　　用小柴胡汤，除“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之外，“休作有时”四字也是辨证的眼目，不仅往来寒热的休作有时可用小柴胡，其他情况如瘾疹、头痛、关节痛、痛风乃至腹痛等病证，只要有“休作有时”的情况，都可用小柴胡汤治之。例如，在小柴胡汤基础上加减而成的“过敏煎”治疗荨麻疹很有效，只不过是以银柴胡易柴胡，加上活血的紫草等即是。
　　小柴胡汤适应证很广，古代有一副有名的对联写道：“避暑最宜深竹院，伤寒当用小柴胡”，日本医家吉益东洞氏因善用此方而有“东洞柴胡”之绰号。但越是应用范围广的方剂，就越不可滥用，蒲辅周先生有“和而勿泛”之训，颇为中的。
　　朱肱用小柴胡汤为医林留下思接千载的佳话，而朱肱其人其学，也以其颖异不凡而盛负重名。探讨《伤寒论》六经也好，研究命门学说也罢，都绕不过朱肱。
　　朱肱字翼中，号大隐翁，人称大隐先生，又号无求子，浙江吴兴人。宋哲宗元祜三年（1088年）进士，官授奉议郎医学博士。在历代儒医中，科举成功进士及第者不过凡几。朱肱是宋代以前研究《伤寒论》诸家中第一个成为一家之言的大家，在他以前如王叔和、孙思邈、林亿等人，或撰次或校证或注释，惟有朱肱，既阐发己意，又补仲景之未备。他从元佑己巳年（1089年）开始，以20年的功夫完成《伤寒百问》三卷。之后在杭州西湖与武夷人张蒇相识，将其书改名为《南阳活人书》，厘为二十卷。除具实用性外，在理论上，以六条经络阐述仲景伤寒六经之本，这也是伤寒学中探索六经本质的首举。朱肱对《内外二景图》的注文《内境论》，堪为明代命门学说的先声，他指出“肾虽有二，其一曰命门，与脐相对”，明代孙一奎就是在朱肱两肾之一为命门的基础上，创立了动气命门理论的。
　　朱肱的著作在宋代即扬厉于世，达到“至知有活人书，而不知有长沙之书也”，清代医学家徐灵胎在《医学源流论》中评曰：“宋人之书，能发明《伤寒论》，使人有所执持而易晓，大有功于仲景者，《活人书》为第一。”其友人张蒇将华佗赞扬仲景“活人”之语，用以名朱肱之书，正是名至实归。