[原创首发]也谈方剂中的药与量

胡不群

也谈方剂中的药与量
近阅《全球中医药论坛》之《方剂中的药量和味数探讨》，似乎很是是疑惑，其文曰：“每每看到几十年前的医案，感到很不可思议。用药量很少，常是6-9g，多的也只有12-15g，用的味数也很少。到批注上却写着大效。
    不知道为什么现在很多医生用药量都喜欢很大，平常的20-30g，多的上百克，用药味数也常常超过二十味，取效却不甚明显。
    对于一些经方派来说常喜欢用大量猛药，剂量常达几百克，如火神派用附子常达到一百多克，而且还是用在一般阳虚病人身上，并无亡阳表现，一直以来就是这样的，我也不是很明白，不敢妄加评议。
    对于一般的平补之药，适当多用并无不良反应，但用量却越来越大，是不是因为道地药材减少导致药材质量不好，需要加大用量？还是一些医生为了卖钱多开些药？”读后颇有些感触，我以为这是些不言自明的事项，哪里用得着来探讨！谁知，果有诸多不明，因此也来凑凑热闹，说说我的其实不是看法的所谓看法。除了文中所说的“道地药材减少导致药材质量不好”和不排除有极少数“一些医生为了卖钱多开些药”外，还有化肥种植，保管不善（收割后雨淋、日晒、收购后花叶枝梗之气易走者不密封、过期、霉烂等等），药效走失过多等诸多因素外，但用药的重要基础还是临床的需要。我在这里结合具体病例，谈谈我不是看法的所谓看法。
一：药量轻
病例一
某老者，男，年九十有四，湖南省宁乡县人，今年夏天诊治。
患者正月起病，其子女中有两位系亿万级富翁，其女还是全国人大代表，医药费用，无需考虑，退一步，基于孝道、基于面子，都必须积极治疗。因此多次入住三甲医院，久住久治无效，且越治越重，只好回家。回到家中又遍请中西名医来家中诊治，仍然亦是无效。后经长沙理工大学教授刘某介绍，请我一试。
待我面诊时，饮食已费者半月有奇，喝米汤时，米汤中有一粒米粥，都会吞不下去而被吐出来，面向床里卧着，语声微弱，形极消瘦（一米七的身高，仅剩下不足八十斤）双脚稍肿，按之久久不起，皮肤弹性几无，面目无神，呼吸微弱而又急促似喘，舌干红而嫩又无苔，脉极细极弱，时数时迟稍间歇止，此阴阳衰微，极危之候也，治当回阳益阴。以经方真武汤合时方生脉饮主之。
处方：附子2 g、白术3 g、茯苓4．5 g、白芍2 g、高丽参2 g、麦门冬4 g、北五味2 g、西红花2 g、丹参5 g、谷芽5 g、生姜3 g，3付，水煎服，每日一剂。
5日后，其子从福州打来电话，谓其父已能坐起于床，能喝一点米粥了，要求我再去面诊，谓他的司机已将车开到我楼下云云，本效不更方之旨，嘱其原方再进7剂，未去复诊。
半月后，其子已返湘，请刘教授与我共餐以申答谢之意，谓其父已能在家独立行走了，中秋节其女又专程来长致谢，又谓其父已基本康复，生活无需特殊照顾，仅保母即可侍候云云。
本案病极重而药量又极轻者，实病情之需要也。患者仅一线微弱之生机，胃气几无，仅能受一点米汤，果药量再重，则微微之胃气不仅不能化药，亦已不能护生，其死必矣。此不得不轻者也。
二：药量重
周某，女，6岁，湖南省长沙市人，2007年7月17日诊治。
患者自3岁起即手掌指内侧皮下长小水疱，奇痒钻心，非搔破皮肤，流出透明淡黄色液体，其痒不能自已，常常哭闹不休，久经中西医药治疗无效。舌淡红苔薄腻，脉沉缓。经言：“诸痛痒疮皆属于心”，且手掌心属手厥阴心包经地界，病位可定。搔破皮肤流出透明淡黄色液体，其候为湿，综而言之，湿毒蕴于手厥阴经之证也，然则心包经之湿毒，不能自化，当遵《内经》上病下取之法，用从膀胱气化行湿之法，猪苓汤主之。抄方弟子问曰：“用膀胱气化行湿之法，何以不用五苓散而选猪苓汤？”答曰：“五苓散，虽功专膀胱化气利水，但阴伤湿蕴之证，非所宜也，此患者病已数年，当考虑久病阴伤，所以用猪苓汤而不用五苓散。”
处方：猪苓21g，泽泻21g，伏苓30g，滑石30，阿胶9g，7剂，水煎服，每日1剂。
药后即愈。今年夏天，亦未见复发，完全治愈。
6岁小女，药量不可谓不重，为什么要用这么重呢？因为治下焦如权，非重不衡，此不得不重者也。
三：药味少
某女，三十余岁，湖南省广电中心，2007年7月17日诊治。
患者声音嘶哑近二十天，发病时全身酸痛，恶寒发热（39度6），鼻塞流清涕，伴轻微咳嗽，次日去医院，诊为重感冒，用抗病毒、抗菌、解热止痛之品输液、口服，次日即声音嘶哑，连续用药3天，寒热等表症均缓解，唯声音嘶哑依旧，改服中医，玄麦甘桔汤加味，先后就诊两次，共服药6剂，嘶哑更重，换一家医院，仍用西药消炎，坚持1周，仍然无效，经同事介绍，来门诊诊治。
就诊时，只能用笔介绍病情，声音如鸭公，难以听清楚一字，稍有咳嗽，察其舌质淡白，舌苔薄白，口润不喝，脉浮有力似紧象，因断为寒邪外客，凝敛肤腠，闭塞汗孔，肺窍不通，金实不鸣之证也。治当解其寒凝，宣其毛窍，通其肺气，麻黄汤主之。
处方：麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草4g，3剂，水煎冷服。1日1剂。
患者拿到处方后，立即问，这样几味药，有用么？我说按理应当药到病除，实在不效，再换方子。患者到药房拿到药后，又跑来问我，我已用了2~3千块钱了，这么几块钱的药，管用么？我说，你病了这么久了，万一无效，也不过3天，吃了再说吗！何必性急。她无可奈何地走了。
患者回家后，立即煎好，放在冰箱的冷藏室里，睡前服下，不料在半夜起床小解时，突然发现能发出声音了， 喜出望外，两剂服完，即完全恢复，还剩下1剂药没服，病就好了，遂仃了药。
此病因单纯则药味少之例也，寒邪凝敛，闭塞汗孔、肺窍，麻黄汤散寒邪，开腠理，通肺窍，足敷其用，所以不必加味也不需加减，此当少则少者也。
四：药量重药味多
贺某某，男，47岁，湖南省娄底市人，2007年5月15日初诊。
患者30岁时，即患高血压，用西药控制，一般尚可，未注意，至03年5月份，因面色越来越暗褐，人常觉双脚无力，始去医院检查，血尿素氮13.5 mmol/L血肌酐445 mmol/L血尿酸值正常，因住入娄底市中心医院治疗无效，后转长沙中南大学湘雅二医院住院治疗，亦无效果。为治其病，数年来，中西医药并投，医药费已花掉了几十万元，病情却逐步加重，后经其次子的高中班主任介绍，而来门诊就诊。
容易疲劳，有时腰有点酸，面色黧黑，舌质淡，舌苔薄白稍腻，脉弦而驰。血尿素氮19.8 mmol/L，血肌酐703 mmol/L，血尿酸值正常。
此脾肾两虚，湿浊内蕴，兼夹淤血之证也，治当健脾补肾，泻浊解毒，活血化淤。
处方：红参12g，白术15g，茯苓20g，炙甘草10g，草果12g，苏叶12g，半夏12g，黄连10g，大黄10g，天雄11g，熟地31g，肉苁蓉16g，巴戟天16g，崩大碗50g，土茯苓50g，牡蛎30g，乌梅6g，丹参15g，赤芍药15g，红花9g，桃仁9g，山楂肉15g，14付，水煎服，每日1剂，每剂煎3次。
另方：冬虫夏草1.5g，崩大碗3g，研末，装胶襄，分3次随药液一起吞服。
上方加减，服至8月24日，查血尿素氮13.5 mmol/L，血肌酐438mmol/L，血尿酸值正常。黧黑的颜面已淡去了很多，可以见得到一些血色了，精神体力恢复，自觉无不适，原方加减，续续观察，现仍在治疗中。
本案处方，药味既多且重，药味多，因其病因复杂，且对病因的认识亦只是是凭经验而并无真切而深入把握；药量重不仅是因其病位在下焦，而且还因为病情深重，病邪深痼，非大剂重剂，不足以开通之清除之驱逐之。
从上引四案可以看出，同一个医生，所治疾病不同，病人素质不同，病邪性质、单一与复杂不同，病势轻重不同，故用药剂量轻重不同，药味多寡不同，此不同的产生，则完全责之于临床的需要。当然，从整体临床情况来看，药量确实有越来越重、药味也越来越多倾向，除了上面说的：道地药材减少、化肥种植，保管不善（收割后雨淋、日晒、收购后花叶枝梗气易走者不密封、过期、霉烂等等），药效走失过多等药材质量降底诸多因素外，还有两种情况也是不容忽视的，那就是：目前大量使用或滥用抗生素、激素等情况而形成了机体阴阳气血严重失衡的普遍化体质素因，这是一个重要的问题，且此问题，短期内决难改决或者说根本就无法改决；其二就是大量的没有扎实中医功底，对中医药缺乏信心的中医从业人员受西医观念的影响，认为一点草木之类的东西，哪里有什么药力，哪里能和化学药物相比，因此也常常使用大剂重剂，还有就是西学中和中西结合医药人员，多有主观认为中草药药效底、药效慢而用大剂重剂者，就这样慢慢相习成风，这也是十分重要的原因。此外还与经验及传承有关，我就不在这里细说了。
总之这是一个十分复杂的问题，值得我们认真对待，深入探计，逐渐解决。本文思考不周，探计粗浅，挂一漏万，在所难免，权当引玉之砖，帮助呐喊，翼在引起广泛的注意和重视。不当之外尚祈诸方贤达，有以教之，则不甚感激之至！

胡不群

下面引用由入地金牛在 2008/10/25 02:44pm 发表的内容：
楼主实为高人

惭愧！惭愧！！！

入地金牛

楼主实为高人

胡不群

谢谢您至高的赞叹,不胜惶恐!

糊涂

下面引用由千秋雪在 2008/09/24 06:06am 发表的内容：
周某，女，6岁，湖南省长沙市人，2007年7月17日诊治。M%2fl
患者自3岁起即手掌指内侧皮下长小水疱，奇痒钻心，非搔破皮肤，流出透明淡黄色液体，其痒不能自已，常常哭闹不休，久经中西医药治疗无效。舌淡红苔 ...

个人以为，是否别出心裁我无法判断。但是我想这确实是“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”的真实表现！

胡不群

下面引用由杏林门生在 2008/10/14 05:41pm 发表的内容：
看了以上文章覺得說過的都很有道理！但我通過實踐認為，除了老人，兒童。以及孕婦或體弱者，藥量需減量外，藥量大些還是有用的.。我的根據是一：藥材的地道，現在的藥大多是種植，遠沒有野生藥材的力量大。而我　...

您说的很对,诚如我在结论中所说:“同一个医生，所治疾病不同，病人素质不同，病邪性质、单一与复杂不同，病势轻重不同，故用药剂量轻重不同，药味多寡不同，此不同的产生，则完全责之于临床的需要。当然，从整体临床情况来看，药量确实有越来越重、药味也越来越多倾向，除了上面说的：道地药材减少、化肥种植，保管不善（收割后雨淋、日晒、收购后花叶枝梗气易走者不密封、过期、霉烂等等），药效走失过多等药材质量降底诸多因素外，还有两种情况也是不容忽视的，那就是：目前大量使用或滥用抗生素、激素等情况而形成了机体阴阳气血严重失衡的普遍化体质素因，这是一个重要的问题，且此问题，短期内决难改决或者说根本就无法改决；其二就是大量的没有扎实中医功底，对中医药缺乏信心的中医从业人员受西医观念的影响，认为一点草木之类的东西，哪里有什么药力，哪里能和化学药物相比，因此也常常使用大剂重剂，还有就是西学中和中西结合医药人员，多有主观认为中草药药效底、药效慢而用大剂重剂者，就这样慢慢相习成风，这也是十分重要的原因。此外还与经验及传承有关，我就不在这里细说了。”
谢谢您的关注,谢谢您的支持!

杏林门生

看了以上文章覺得說過的都很有道理！但我通過實踐認為，除了老人，兒童。以及孕婦或體弱者，藥量需減量外，藥量大些還是有用的.。我的根據是一：藥材的地道，現在的藥大多是種植，遠沒有野生藥材的力量大。而我們學習的方劑重的藥物都是幾百年前的野生藥材。根據二：人的體質變化。我們都知道我們學習的方劑大是幾百年前的。那是人的體質和現在人的體質有很大的差別，那時的人治病的主要手段就是中藥和針灸。而現在人的治病手段主要是西醫。而其后果是現在人的抗藥性非常的強！還用方劑所記載的劑量和藥物味數來治療現在人的話，效果自然不會有很好的效果！以上拙見還請各位指教！

胡不群

下面引用由hktcm在 2008/09/29 06:19pm 发表的内容：
處方的药与量均決定在臨床上,不可一概而論.

这个自然，找些规律，只为便利初学，谢谢您的关注。

胡不群

下面引用由王勇123在 2008/09/28 09:55pm 发表的内容：
方剂中的药与量在临床中确实是治疗的关键.当以患者体质，病的深浅轻重缓急之殊而用量有别.

同意您的看法。谢谢您的关注。

hktcm

處方的药与量均決定在臨床上,不可一概而論.