[原创]龙胆泻肝丸事件之我见

龙胆泻肝丸事件之我见（写于2003年）
近几个月来中成药龙胆泻肝丸的肾毒性成为世人瞩目的焦点，媒体纷纷作了报道和评论。2003年4月2日在北京召开了“中医药战略地位研讨会”，与会专家就“中药安全用药”问题展开讨论，有关发言在《中国中医药报》以“龙胆泻肝丸错了吗”为题刊出。笔者有幸拜读，虽敬佩各位专家对中医药的热爱之情，但对部分观点实不敢苟同。
专家们的主要观点是：“药之害在医不在药”，关木通、龙胆泻肝丸本身没有错，错在用的人没有按照中医药理论用药，错在没有在辨证论治的基础上用药，错在西医师、患者、甚至部分中医师没有把握中医精髓就按照西医的观点用药。
笔者认为如果撇开关木通、龙胆泻肝丸不论，那么根据中医药理论来应用中药或中成药治病当然是天经地义的，而不根据中医药理论应用中药或中成药很可能导致一些不良后果。对此笔者完全赞成。但就事论事地看，将这种观点用作关木通、龙胆泻肝丸导致一些患者肾功能衰竭的辩护词却是似是而非的。
一、要历史地辩证地看待中医药理论
一些专家强调要按照中医药理论来应用龙胆泻肝丸，并说按中医药理论来用龙胆泻肝丸从未出过事。但是要知道中医药理论并不是一成不变的，而是一个动态发展的历史过程，由过去发展到今天，而现在乃至今后仍将进一步发展。这个发展过程就是一个扬弃的过程，一个不断完善进步的过程。
成书于东汉的《神农本草经》，是我国现存最早的一部本草著作，此书虽为后世本草学的发展奠定了基础，具有重要价值，但也夹杂了一些荒谬之说。如认为水银、雄黄等剧毒药“久服神仙不死”。之后的《吴普本草》进一步发展了本草学，尤对药物毒性阐说明确，纠正了《神农本草经》中某些上品药轻身、不老、增年的记载。我想大概没有一个中医师会根据《本经》的这一中医药理论来给病人开点水银吃吃吧。
经过数千年来的不断完善，应该说中医药学对中药毒性的认识还是比较充分的，但并不能说就达到了彻彻底底的地步。上世纪90年代以来在比利时等国，也在国内，发现了因服含马兜铃酸的中药导致肾功能衰竭——无论是西医滥用导致的、还是中医自己出了错，即使还发生了一些不愉快的事——毫无疑问这提高了中医药界对这类药物毒性的认识，在一定程度上就是对中医药的完善与发展。
二、药之害在医也在药
有的专家说“药之害在医不在药”，认为是医者不懂中医而导致的药害，还有的专家干脆说龙胆泻肝丸事件前前后后没中医的一点错误，还有的认为若人参误用于实热证而导致死亡，那难道要禁用人参吗？
笔者以为这不是客观的态度。关木通等中药含有马兜铃酸，能导致肾功能衰竭，引起泌尿系统癌变，这是客观事实，是无法否认的。现在没有任何的证据能拿出来说明按照以往的中医药理论（包括配伍方法、炮制方法）能够使马兜铃酸成分大大降低。无论是热证还是寒证，也无论是实证还是虚证，用关木通都有害！
有专家说：“临床上有很多中医使用龙胆泻肝丸治疗湿疹等疾病的报道，涉及的病例很多，有的上千，但并没有发现肾毒性。”笔者要说的是“没有发现”不等于“没有发生”！关木通引起不良后果具有一定的隐蔽性。一般应用关木通常用剂量只是引起肾脏的慢性损害，而且应用关木通者多是肾病水肿的患者，可能会较长时间用药，若导致肾功能衰竭，医者、患者会以为是疾病发展使然。最近媒体介绍的北京一老中医因服用龙胆泻肝丸导致肾功能衰竭后方恍然大悟原来他祖上都因服此药而致病。
所以药害最基本的原因还是在于药本身。若医生滥用那就是错上加错了！至于人参，与木通并无相似之处，因为它本身没有明显的毒副作用，对它来说，当然完全是医生的责任了，“药之害在医不在药”这时方才成立。
有的专家说“无论关木通还是含马兜铃酸的其他中药，按中医药理论使用都是良药”，那么笔者希望能够听到具体的内容，到底是哪几条中医药理论，而不是抽象的空洞的概念。
三、关木通与龙胆泻肝丸要区别对待
最近闹得风风雨雨的龙胆泻肝丸事件，虽然是患者服龙胆泻肝丸引起的不良后果，但是罪魁祸首还应该是关木通，是马兜铃酸。所以对关木通等含有马兜铃酸成分的药物和龙胆泻肝丸等包含这些药物的方剂应当区别对待。
有毒药物的使用，要考虑几个问题：患者的病情是否一定要用这个药，有没有其他药可以代替；如果非得用这个药，要权衡其利弊；有没有炮制、配伍的方法可以减轻其毒性。生附子能救人于垂危之时，虽有大毒也非用不可，这是患者病情决定的，没有其他药可以代替，而且是经过权衡利弊后决定的。制附子因炮制毒性已大减，再经配伍用于许多疑难杂症疗效确凿，也是其他药物无法取代的。这些方面古今医家已积累了丰富的经验。
而关木通等含有马兜铃酸成分的药物与附子不可相提并论。恕笔者浅陋，关木通的肾毒性被发现后，未见有学者发现炮制或配伍方法能去除它的肾毒性，而在中药方剂中关木通多处于配角地位，而且与之作用类似的药物也很多，那么何必冒着导致患者肾功能衰竭的风险再去用它呢?所以笔者认为一方面应当加强对关木通等中药的研究，包括炮制、配伍、安全剂量等的研究，以进一步完善中医药理论并指导今后的临床；另一方面，在尚无具有指导作用的研究出来以前，应以患者的生命安全为第一原则，少用甚至不用关木通等中药。
至于龙胆泻肝汤（丸），是中医方剂，古代医籍中本就有不同的配方。不同的配方其适应证也有差异，而有的配方中就不含有木通，如《卫生宝鉴》。再者，一些方剂也只是示人以法，师其义而不用其药也是常有的事。所以现代临床应用龙胆泻肝汤（丸），笔者以为出于对患者负责，目前的情况下关木通不用也罢。而中成药龙胆泻肝丸中的关木通要替换，甘露消毒丹等其他含马兜铃酸的中药都应该被替换，这也是对患者负责。有的专家认为厂家生产不含关木通的龙胆泻肝丸后患无穷，笔者以为这于中医药理论是说不过去的。
笔者很能理解专家们对中医药的拳拳之心，因为我自己就是一个非常热爱中医药的临床医生，当看到媒体对中医药片面的不负责任的报道同样的反感。但我以为我们还是要实事求是地站在客观的立场上看待问题。故为此文，请专家们见谅！

看来现在已经尘埃落定了。

下面引用由名中医在 2004/08/30 09:52am 发表的内容：
不要无畏的争论，来点真的！

当然不要无谓的争论，但若争论能使参加者或参观者思路清楚些，认识深入些，我愿意参加！

不要无畏的争论，来点真的！

为什么总要说“天下兴亡”、“责任”、“主人翁意识”？
说得我好怕，怕我一不小心就成了千古罪人。
为何不脚踏实地，就事论事，讨论一些中医的实际问题，恐怕才实实在在的对中医有益啊！！！
我不喜欢捣浆糊。

阿伽陀

天下兴亡责任在你，有些主人翁意识好不好？

下面引用由阿伽陀在 2004/08/26 01:35am 发表的内容：
中医与传统文化有关，故此事与传统文化有关。
中医是生长在传统文化这块土壤里的一朵奇葩。

自由思想是中国人，所以自由思想与中国有关，所以阿弥陀批评自由思想这件事就与中国有关了。
犯得着吗？？？
中医与传统文化有关，对的，但没必要扯得那么远，就事论事，比较客观。

阿伽陀

中医与传统文化有关，故此事与传统文化有关。
中医是生长在传统文化这块土壤里的一朵奇葩。

你扯远了，此事与传统文化何干？
还是就事论事比较好，就事论事才能把事情说清楚，把问题上纲上线，只会增加讨论双方的不快，而于事无补。

阿伽陀

此事在网上已讨论数月，站在对方的立场想都有道理。
我要说的是：
避免无谓争执，省下时间与精力多做有益研究。
为了中医的继承与发展，为了传统文化与传统人文精神的流传，中医与中医督查者都要反省！没有自己文化的国家焉能立足于世界？
反省！反省！！