消化性溃疡的治疗[分享]

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LBSALE[100]LBSALE幽门螺杆菌感染处理中的困惑    幽门螺杆菌（Ｈｐ）被发现至今２０多年来，Ｈｐ感染治疗的研究一直是热点。1999年海南会议提出了“我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见”，2000年欧洲Ｈｐ研究协作组公布的Maastricht－２共识报告也具有重要指导意义。几年过去了，目前对Ｈｐ的一些重要问题又有了新认识。2003年于安徽桐城召开了中华全国Ｈｐ共识会议，在此基础上专家们又达成了新的共识意见。
谁应该接受治疗
    2000年欧洲Maastricht－２共识中提出，Ｈｐ感染治疗的关键在于：①谁应该接受治疗②如何治疗．Maastricht-2共识强烈推荐以下Ｈｐ根除适应证：①胃黏膜相关淋巴组织（ＭＡＬＴ）淋巴瘤（２级）；②萎缩性胃炎（２级）；③胃癌术后（３级）；④胃癌患者一级亲属（３级）；⑤个人强烈希望治疗者（４级）。这与我国１９９９年海南共识意见大致相同，但欧洲共识意见中还提出了其他治疗指征：①功能性消化不良（ＦＤ）；②胃食管反流病（ＧＥＲＤ）；③非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤ）应用者。这几类患者是否应被纳入治疗适应证，是目前争议最多的问题，以致造成当前治疗中的困惑
争议一 ＦＤ患者是否应根除Ｈｐ　　对于ＦＤ患者，１９９７年欧洲Ｈｐ研究组对没有预警症状的Ｈｐ阳性ＦＤ病人曾提出一项有关Ｈｐ的“检测与治疗”策略。最近英国一项研究表明，实施此项策略可使ＦＤ症状发生的相对危险降低１６％，绝对危险降低５％，但根除Ｈｐ对改善生活质量无显著意义。新近又有人提出“搜寻与治疗”策略，这两种观点一直存在争议，似乎都不完全适合亚洲等Ｈｐ感染率高及胃癌发病率高的国家与地区。Maastricht-2共识意见认为，对ＦＤ患者根除Ｈｐ是合适的选择，部分病人根除Ｈｐ后会有长期症状改善
争议二 GERD患者是否应根除Ｈｐ　　反对者的依据是，根除Ｈｐ后可能会诱发或加重GERD，特别对于十二指肠溃疡患者，根除Ｈｐ后更容易诱发ＧＥＲＤ的发生。国外一项前瞻性研究表明，慢性胃体胃炎的存在可使反流性食管炎的发生危险降低５４％，认为Ｈｐ感染引起的全胃炎或以胃体为主的胃炎降低了胃酸分泌，对GERD可能是一种保护作用。    支持者的依据是，不少研究提示，根除Ｈｐ后GERD发病率增加仅发生于原本已有GERD倾向的病人。Ｈｐ感染导致胃体胃炎，使胃酸分泌减少，Ｈｐ根除后胃酸分泌恢复正常，使这一倾向得以暴露。这就解释了为什么胃体胃炎明显者，在根除Ｈｐ后GERD发生危险增加的原因。
    另外有研究证实，Ｈｐ阳性GERD患者长期应用质子泵抑制剂（PPI）将导致胃体萎缩，并增加胃癌的发生危险，而根除Ｈｐ可使胃体胃炎消失，甚至使部分萎缩逆转。还有研究表明，Ｈｐ阳性GERD患者比Ｈｐ根除者更早出现复发。基于以上研究结果，支持Ｈｐ根除者强烈推荐，Ｈｐ阳性GERD患者必须根除Ｈｐ。　　Maastricht共识意见认为，根除Ｈｐ后，大多数情况下GERD发生危险不会增加，不会加重原有GERD，对需要长期接受抑酸治疗的病人应作根除Ｈｐ
争议三 Ｈｐ在NSAID相关性溃疡中的作用　　Ｈｐ感染和应用NSAID是发生消化性溃疡的两个独立危险因子，他们之间的关系尚不完全清楚。Ｈｐ在ＮNSAID相关性溃疡的发病中到底起什么作用是协同还是保护作用，还是无关。已有研究表明，NSAID不增加Ｈｐ感染对胃黏膜的损伤，Ｈｐ感染也不增加NSAID对胃黏膜的损伤；Ｈｐ能促进胃黏膜产生前列腺素，有助于溃疡愈合。由于无法鉴别二者所致溃疡的作用，所以服用NSAID的Ｈｐ阳性溃疡患者应该根除Ｈｐ。但非溃疡NSAID服用者是否也要常规检测和根除Ｈｐ目前尚有争议。
    现在观点认为，对于没有溃疡并发症、没有溃疡的NSAID服用者，可不作Ｈｐ根除治疗。欧洲共识观点：①NSAID使用前根除Ｈｐ可减少溃疡发生；②单纯根除Ｈｐ不能预防NSAID溃疡再出血；③持续服用NSAID的患者接受抑酸治疗的同时，根除Ｈｐ不会促进溃疡愈合；④Ｈｐ和NSAID／阿司匹林是消化性溃疡的独立危险因子
如何治疗　　现在认为，一个理想的治疗方案应该包括：①Ｈｐ根除率≥９０％；②溃疡愈合迅速，症状消失快；③病人依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；⑥价格便宜。但任何一个治疗方案很难同时达到以上标准，现在几乎没有单一药物能有效根除Ｈｐ，也没有一个方案能使Ｈｐ根除率达到１００％。几年来的实践证明，１９９９年海南共识意见中推荐的治疗方案是有效可行的，但仍存在问题。我们发现，同样的治疗方案随着时间的推移，其Ｈｐ根除率越来越低，很难获得理想的Ｈｐ根除率，初治者Ｈｐ根除率明显高于复治者。Ｈｐ治疗中最大的难题是对抗生素的耐药性。近年来Ｈｐ对咪唑类、克拉霉素及四环素等抗生素的耐药率逐年上升。研究证明，凡是治疗失败者几乎100％对甲硝唑耐药。对多种抗生素耐药的Ｈｐ感染者应该采用其他治疗方案，如采用新的ＰＰＩ（泮托拉唑或雷贝拉唑）＋两种其他抗生素（如呋喃唑酮、左氧氟沙星等）。有报道在补救疗法中可选用利福布汀，但应注意其脊髓毒性；亦有不少报道用ＲＢＣ＋两种抗生素治疗，可以提高Ｈｐ根除率，并可能降低Ｈｐ对抗生素的耐药性。
如何避免Ｈｐ耐药菌株产生　　目前主要推荐如下措施：①严格掌握Ｈｐ根除适应证，选用正规、有效的治疗方案；②联合用药，避免使用单一抗生素；③加强在基层医师中普及与更新Ｈｐ治疗知识；④对根除治疗失败者? 如有条件，再治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Ｈｐ耐药的抗生素；⑤不断开发治疗Ｈｐ的新药，包括中西医结合治疗；⑥由于Ｈｐ耐药性，ＰＰＩ三联方案必要时可使用两周；⑦一线治疗失败改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，可改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；⑧努力研究开发Ｈｐ疫苗，让Ｈｐ感染的免疫防治成为现实
幽门螺杆菌感染治疗共识意见
                     ——来自2003年全国Hp共识会议
（一）HP感染治疗适应症
按三个等级处理
1.必须治疗：
①消化性溃疡（无论活动性或非活动性，无论有无并发症）；
②早期胃癌术后；
③胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；
④明显异常的慢性胃炎（合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化、轻中度不典型增生）
２． 支持治疗：     ①计划使用NSAID；     ②部分FD；    ③GERD；    ④胃癌家族史。    ３． 不明确：    ①个人强烈要求者；    ②胃肠道外疾病。
㈡Ｈｐ感染治疗方案 一线方案    ①PPI／RBC（标准剂量）＋ Ａ（1.0ｇ）＋ Ｃ 0.5g? Bid×７天    ②PPI／RBC（标准剂量）＋ Ｍ（0.4ｇ）＋ Ｃ 0.5ｇ? Bid×７天    ③PPI／RBC（标准剂量）＋ Ａ（1.0ｇ）＋ Ｆ 0.1ｇ?／Ｍ（0.4ｇ） Bid×７天④Ｂ?标准剂量? ＋ Ｆ（0.1ｇ）／ Ｍ（0.4ｇ）＋ Ｃ( 0.25ｇ)? Ｂｉｄ×７天     ⑤Ｂ?标准剂量? ＋ Ｍ（0.4ｇ）＋ Ｔ( 0.75ｇ或1.00ｇ)? Ｂｉｄ×１４天     ⑥Ｂ?标准剂量? ＋ Ｍ（0.4ｇ）＋ A(0.5g)?? Ｂｉｄ×１４天     也可以用H2RA替代PPI（如：西米替丁400 ｍｇ、雷尼替丁150ｍｇ、法莫替丁20ｍｇ）。但根除率可能会有所降低。二线方案  ①ＰＰＩ（标准剂量）＋Ｂ（标准剂量）＋Ｍ（0.4 Ｔｉｄ）＋Ｔ（0.75或1.00） Ｂｉｄ×７～１４ 天  ②ＰＰＩ（标准剂量）＋Ｂ（标准剂量）＋Ｆ（0.1）＋Ｔ（0.75或1.00）Bid×７～１４ 天  注： PPI：质子泵抑制剂，目前有埃索米拉唑?Ｅ20 ｍｇ、雷贝拉唑（Ｒ）10 ｍｇ、兰索拉唑（Ｌ）30 ｍｇ、奥美拉唑（Ｏ）20 ｍｇ? RBC：枸椽酸铋雷尼替丁350 ｍｇ? Ａ：阿莫西林；Ｃ：克拉霉素；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四环素；Ｂ：铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；Ｆ：呋喃唑酮；H2RA：Ｈ２受体阻滞剂。
总结与述评
1具有明显的时代特征
2征候发生了改变
3实验研究多从发病机制来探讨
4中医中药治疗有非常的优势
下一步主要是溃疡复发的问题