第二十一期——壶中人

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[这个贴子最后由发言人在 2009/05/19 00:28pm 第 1 次编辑]


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采访人选：会员推荐或自荐（须征求当事人的意愿）。
采访方式：由大家提出各种问题，被采访的人跟贴回答。希望大家踊跃跟贴，提出想知道的问题，被采访者要主动配合，积极回答大家的问题，并且尽量将问题回答的详细一些……
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壶中人原创帖子整理
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邸源朗

能否解释一下脉诊的机理，为何独取寸关尺就可诊五脏六腑之病，诊脉到底诊到的是什么，辨的是什么，能否从经络，气血解释，谢谢。

壶中人

论病机层次和要素
黄开泰
中国工程物理研究院职工医院中医科
摘要 中医学是直接从临床中形成、发展的，所有理论没有经过任何中间环节，和临床具有极大的一致性，一切临床活动都以病机为中心。病机可分为四个层次：①病机理论基础；②基本病机；③病病机；④证候病机。病机的要素有病种、病因、病位、病性、病形、病势等六个要素项。病机要素量和病机层次具有对应关系，病机层次越低要素量就越多，与临床关系就越直接；病机层次越高要素量就越少，与临床关系就越间接，但这并不反应临床意义的大小。
关键词  病机  基本病机 病病机 证候病机 病机要素 病机要素关系
中医是直接从临床中形成、发展的，所有理论没有经过任何中间环节，和临床具有极大的一致性，而一切理论都服务于临床，一切临床活动都以病机为中心。《类经》：“病机为入道之门，为硅步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深”。[1]但何为病机？《素问.至真要大论》：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“夫百病之生也，皆生於风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓矣。”病机是“天地合气，六节分而万物化生”的结果，是“风寒暑湿燥火，以之化之变”形成，“气”为根本，所以“谨候气宜，无失病机”、“审察病机，无失气宜”。《类经》：“病随气动，必察其机，治之得其要，是无失气宜也。……故藏五气六，各有所主，或虚或实，则无不随气之变而病有不同也。”[1]这里的“气”，并非仅仅是人体内的气，而是大时空中，天地社会和人体相互交流联系并产生作用变化的信息流、能量场或精神力,而导致生命体发生病变的“气”和这个气对机体的危害机理则叫“机”。
可见，凡研究天地社会和人四位一体交流联系之“气”及其对机体影响的理论，都属于病机范畴。
1.病机的四层次
“科学理论原理可以按阶梯或等级的样式排列。这座阶梯的最后一级支撑在事实上，更恰当地说支撑在记录和描述事实的判断上，而最高一级则支撑在原则上。”[2]从辨证论治角度出发，根据理论与临床事实的关系，病机“阶梯或等级的样式排列”可分为四个层次：
⑴病机理论基础－《内经》，几千年中医理论发展都从属于《内经》的理论原则。一部《内经》从大时空的角度阐述了生命体的疾病观，是一切病机理论形成的根本。从《伤寒论》到金元四大家，从《瘟疫论》到叶薛吴王，上下近两千年的医疗实践就是很好证明。
⑵基本病机，即疾病过程中病理变化的一般规律及基本原理，是对疾病过程总体认识和把握形成的具有高度概括性理论，是天地人在以疾病为基点的整体异常协同规律的认知，最具代表性的是《伤寒论》。
⑶病病机，即具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立性的病机过程，带有一般、普遍的特点。它勾画了疾病从发生、发展到传变它病的病变规律，不管那种疾病的变化发展的那个阶段所出现的证候，都是在病病机的基础上演变形成的，因此病病机在辨证论治具有规矩准绳的意义，是一种病的规范。
⑷证候病机，即具体疾病在刻诊时间的具体的病变机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元，为病之机括所在，反映病病机在当时、当地具体病人的病变之关键，是辨证的目的，论治之靶，具有个别、变易的特点，所以仲景要求“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。
中医对证候病机的描述主要反映在病案之中（《伤寒论》除外），病案是中医临床事实的真实写照，从病案中可以看出，证候病机的形成，很多时候不能仅仅依赖于病病机，还必须应用理论基础、基本病机去进行分析。理论基础、基本病机和病病机都是抽象的、书面的、一般的，是辨证论治的理论工具；证候病机则是临床的、实际的、个体的，是辨证论治的具体目的所在。
病机的四个层次，从前向后是从理论逐步走向临床，从普遍上升为具体，在辨证论治中反映出来，主要解决一般与个别、普遍和具体的关系，目的在于得到具体真实的证候病机，是中医临床的共同之路；从后向前是临床逐步走向理论，在归纳演绎中得到发展，主要从个别中抽象出一般，从个体真实中形成群体真实，目的在于发现和形成新的病机学说，进而丰富中医理论，是中医发展的基本方向和途径。
2.病机的要素及其关系
分析《素问.至真要大论》病机十九条发现，病机构成有：病因、病位、病性。该论所及病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上，病因有火、湿、风，病性有热、寒。如“诸痛痒疮，皆属于心”是病机的病位说明；13“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”是病机的病因说明；“诸胀腹大，皆属于热”是病机的病性说明。病机十九条所论症状和病因、病位、病性的对应关系，是以“皆属于某”为基准的多方位、多角度对应，即以五运六气等等为主要内容的动态对应，故“审察病机，无失气宜”，要求“必先五胜”。
《伤寒论》还将病形作为病病机的重要构成。病形是病邪的有形与无形状态，实质属病因范畴，但和病因不同的是，病形是病因作用于脏腑气血津液后的散抟表现形态，反映内在气血津液等是否形成痰、瘀、水饮而为无形病邪所依附的抟结情况，是进行病的区分的重要病机标志之一。伤寒误下热入，与水饮相结成有形之结胸病，未与水饮相结则为痞证。具体到证候病机，又还包括了病种和病势在内，即该证候是单一疾病之证候还是多种疾病“合病”“并病”形成，其传变趋势如何，故其证候病机的构成有病种、病因、病位、病性、病形、病势等六个要素项（病病机和证候病机都有病因、病位、病性、病形要素但有差异，此非本文所论）。
病机的临床意义不仅在于病机要素，还在于病机要素关系。病病机和证候病机与临床关系最为直接，区别病病机、辨别证候病机的关键有时就取决于病机要素关系。病机要素关系主要反映为：⑴病病机要素的核心构成不可分离，即病病机的基本要素构成是稳定的，其它要素虽然会发生变化，但在基本病机要素未出现质变之前，仍然从属该病的病变范围。《伤寒论》太阳病病位在肌表，病因是风寒，风寒在表、营卫失调是太阳病的核心，只要改变其中任何一个要素，那就不是太阳病，反之，不管是心下有水气还是内兼郁热，只要风寒在表、营卫失调为基本病变，其证候仍属于太阳病。⑵病机要素相互作用在病形上表现为某种反映态。病形可分为有形、无形，以病因、病位、病性作为载体，但无形之中有失和、郁、滞、遏、阻等不同反映状态，有形之中有合、蓄、抟、结、积等不同反映状态，这些不同反映态实质是病因、病性、病位在一定时间内相互关系的具体表现。如郁遏是风寒作用于肌表营卫的一种反映态，表现了病因作用病位呈现实的病性而构成的太阳伤寒特有的卫阳被遏、营阴郁滞病机关系。风寒之邪，肌表之位和寒之病性不变，但郁遏的病形反映态发生变化，转化为营卫失和的病形反映态，那就是太阳中风了，所以习惯上伤寒病称之为“表实证”，中风病称之为“表虚证”。⑶病性要素的标本、错杂、格拒、亡竭关系。《名医类案.卷二.内伤》载一案：因劳倦发热，“医作外感治，用小柴胡黄连解毒白虎等汤，反加，痰气上壅，狂言不识人，目赤上视，身热如火。众医技穷。八日后，虞诊六脉数疾七八至，右三部豁大无力，左略弦而芤。虞曰：此病先因中气不足，又内伤寒凉之物，致内虚发热。因与苦寒药太多，为阴盛隔阳之证。幸元气稍充，未死耳。以补中益气汤加熟附二钱，干姜一钱，又加大枣生姜煎服”，二剂“微汗气和而愈。”[3]该证病位要素有“狂言不识人”的心神异常，病性要素有“痰气上壅”之实，病因要素有痰和“目赤上视，身热如火”之火，简单归纳就是痰火扰心之证，不能得到真实的证候病机，故“用小柴胡黄连解毒白虎等汤，反加”。由于该证病因是劳倦伤中气，存在因虚而热这样的标本关系，反用“苦寒药太多”，使因虚而热进一步发展为“阴盛隔阳”的格拒关系。病性的标本、格拒关系以本为重、以内为要，错杂关系则需要求证错杂的病位、错杂的多少，亡竭关系则需要明确亡竭的动因、亡竭的藏气阴阳。
病机要素是基础，病机关系是机括，离开要素便不存在机括，离开机括就没有论治目标。
病机要素量和病机层次具有对应关系，病机层次越低要素量就越多，与临床关系就越直接；病机层次越高要素量就越少，与临床关系就越间接，但这并不反应临床意义的大小。如五运六气学说是中医理论的顶尖学说，它不以具体的病机要素作为研究对象，但却从时空宇宙演变规律中认识疾病，了解病机演变规律，所以有时通过运气分析，就能够把握病机，而获得很好疗效。《素问.六节藏象论》：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”因此，《内经》对诊察病机要求“谨候气宜”“无失气宜”。
但作为医生临床面对的是疾病反应出来的各种各样的疾病信息，这些疾病信息毕竟是分析病机的入手处，把握疾病信息与内在病机的关系必然是每个医生都应具有的基本功，所以《素问.至真要大论》以病机十九条形式论述症状与病机要素关系。
参考文献
1明.张介宾.类经[M].北京：人民卫生出版社，2000：369，368-369.
2（苏）Π.B.柯普宁着.赵修义，王天厚，冀刚等译.作为认识论和逻辑的辩证法[M].上海：华东师范大学出版社，1984：310.
3明.江瓘编著.名医类案[M].北京：人民卫生出版社影印出版，1983：53.


-=-=-=-=- 以下内容由 壶中人 在 2009年07月03日 07:48pm 时添加 -=-=-=-=-
病机是中医学关于疾病本质的范畴规定性，《素问.至真要大论》在明确了病因、病位、病性的要素后，《伤寒论》又增加了病种、病形和病势，从而，使中医对疾病本质的把握，趋于完善。可是，我们现在用证素概念，取代病机概念，使中医理论陷入了文字游戏之中。中医复兴，不从自身的学术和教育开始，一切都是空谈！

壶中人

               生命的乐章-脉象（之十五）
生命反应的脉象，没有非此即彼那样简单，无形之神、有形之器及其相互关系，包括过去的运动习惯、情志特点等都对脉象产生影响，好动者有脉缓之变，忧郁者有弦涩之象。脉象的一时变化，可以逐渐恢复，但如果某种不适宜的时空条件和不恰当的个人生活行为，长时间一如既往地影响生命，内在“阴阳神气”就会发生异常，脉象发生的相应变化，就不是自己能够恢复的。
有个年过四十的心悸病人，平素特爱体育活动，患病后疲乏无力，脉象来迟缓虚涩，考虑因为活动过度，心元暗耗，用人参养荣汤守方调理而效，但病人无法脱离工作操劳，病情好转不久就反复。从医生的角度，要求注意静养，从病人角度，因为生活，不能抛弃工作，翻来覆去，脉象没有明显改善。
临床脉象是就诊病人生命状态的实在，既承载了疾病的信息，还体现了生活工作的情况，既反应了时空变化的影响，还反应病人精神情志状况。脉象，是就诊病人在临床实实在在的生命反应，恐怕比实验室的东西更加真实。

壶中人

                     生命的乐章-脉象（之十四）
因为脉象是生命的基本反应，受着各种各样生命活动的影响，形体运动和精神意识都会加大脉象的变易性和不确定性。
《素问.脉要精微论篇》要求诊脉的最佳时期是“平旦”：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”就是为了减少形体运动和精神意识对脉象的影响，提高脉象的临床真实性。
《类经.脉色类》：“凡持脉之道，一念精诚，最嫌扰乱，故必虚其心，静其志，纤毫无间，而诊道斯为全矣。”现在对脉诊的干扰太大，打手机、聊天，看病争先恐后等等，影响了脉象的真实性。
脉象是生命真实的反应，在不受影响的情况下，通过三指和病人做实实在在的生命神气的交流，以期最大限度地接近脉象的生命真实，不仅要求病人精神保持平和，而且要求医生聚精会神，专注于三指的指头，用心去切脉。这边手在寸口，那边心在股市，边诊脉边聊天，心猿意马，永远不会获得真实的脉象。
“持脉有道，虚静为保。”脉象的真实性，只有病人和医生相互配合，病人安静，医生守一，生命的交流在没有外界干扰的情况下进行，才可能获得。

壶中人

                       生命的乐章-脉象（之十三）
当今社会，功利至上，大部分人都急功近利，夜生活十分丰富，熬夜操劳极为普遍，元气暗耗或气机郁结成为常态，即便外感，脉也会出现芤虚、细小或弦涩之象。
还值得考虑的是，药物滥用、点滴滥用、激素滥用对脉象的影响，脉象因为药物和点滴的干扰而有哪些变化，脉象的药物反应和疾病表现有何不同，不同药物对脉象有哪些不同影响，等等都需要中医加大力气、深入临床进行体验研究，使中医能够继续保持“与时皆行”的先进性。
药物滥用、点滴滥用、激素滥用只是近来的事，是一个全新的课题，切脉需要注意什么，辨证论治需要注意什么，值得每个中医好好思考。现在中医学术研究已经不在临床“与时皆行”了，陷入了理论来理论去的实验性思维之中，“现代化”的桎梏，就是不从社会时空的生命整体关联性中去认识病机，去体验脉象，脱离中医的病机，实际上就是脱离现实，脱离生命实际。

壶中人

                         生命的乐章-脉象（之十二）
脉象是当时生命的真实反应，对临床证候病机性质的判断具有重要意义，但不能将脉象神秘化，在一般情况下，不能以为单凭脉象就可以决定病机，临床没有四诊合参，病机思维就会走偏。
“不用病家开口，便知病情根源”，没有切身实在的、相当长时期的生命体验，没有丰富的临床积淀，没有可靠的中医修养，一般是不可能的。我承认自己没有这样的水平，但并不等于别的中医没有这样的水平。
辨证论治是临床确定性的，脉象判断当然也是临床确定性的，理论只是我们认识临床，走向临床真实的逻辑工具，切脉必须与就诊病人的实际状况相结合，与季节变化相联系，判断才具有可靠性。
脉象如同人的面孔，每个人都有相同的五官，又都有不同的面孔，但人的面孔相对稳定，脉象却复杂多变，不仅反应了就诊病人的生命实际，而且反应了时空规律的生命感应，反应了社会普遍心态的生命影响。

壶中人

                           生命的乐章-脉象（之十一）
脉象的临床状况十分复杂，或多脉同见，或同脉异病，或症真脉假，不能简单地用理论去刻舟求剑，必须通过自己切身体验来获得脉象。
《金匮要略浅注补正》：“总见脉法之通义，一病而可见数脉，一脉而可主数病，要在诊脉者以意会也。”怎么意会？生命是动态的，医生不能用静态的标准去衡量，而是要用心，用心去实实在在地和病人进行生命交流，仅仅是三根指头，心不在焉根本不能意会。
指头是医生的生命部分，只有精神专注于寸口，用心体会指下的脉动情况，才可能获得真实的脉象。当然，这并不是说切脉不需要操作方法，方法是体会真实脉象的必要手段，有了正确的方法，加上精神的专注，就能够掌握切脉技能。
《谈切脉》：“切脉的顺序是：先用不同的指法确定脉的浮沉，其次根据脉的至数以定迟数，然后分辨脉的形态、流利程度及强弱，以确定何者是主脉，何者是兼脉。”

壶中人

                      生命的乐章-脉象（之十）
  虽然各个医家论述的脉象有所差异，但浮沉迟数滑涩等等的描述都基本相同，具有单值特征，浮脉就是浮脉，滑脉就是滑脉，理论上的脉象特征没有相互含混。但生命是动态多样的，作为临床反应生命疾病的脉象，往往复杂多样，浮滑同见，细弱同见，也许左脉弦右脉细，可能右脉虚左脉革，等等，与就诊病人实际存在密切相关。
  脉诊是生命体验的，临床亲自的脉诊实践，是形成切脉技能必须途径，只是理论背熟了，还远远不够。必须要明确，就诊病人脉象的真实性，关键在医生脉诊技能的高低，脉学理论只是基础，我们不能本本主义，更不能机械标准。
  生命有健康与疾病之分，脉象有常与异之别。常脉反应健康，有“胃气”，从容和缓，不急不徐，但是否每个人的常脉都是一模一样的，可以用一定的标准规范下来呢？显然不能。
  每个人的生命活动、形体胖瘦、性格缓急都不一样，常脉还要随时空季节的变化而变化，用标准来规范常脉，是违背生命实际的。因此，正常之脉是生命实在的常，不仅与个人实际禀赋性格相吻合，而且与季节变化相一致，生命不同常脉不同，季节不同常脉不同。
   明代卢之顾《学古诊则》：“所谓平人者，不病。不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而俱往俱来也，……形肉血气必相称也，是谓平人。”《景岳全书.脉神章》：“持脉之道，须明常变。凡众人之脉，有素大素小，素阴素阳者，此其禀自先天，各成一局也。邪变之脉，有攸缓攸急，乍进乍退者，此病之骤至，脉随气见也。”《类经.脉色类》：“长人脉长，短人脉短，性急人脉急，性缓人脉缓，此皆其常人，反者为逆。”《伤寒悬解.卷一.脉法上篇》：“肥人肌肉丰厚，故脉气深沉；瘦人肌肉减薄，故脉气浮减。沉者浮，而浮者沉是谓反常，反常则病。”
  常脉因人因时有所区别，病脉也不能绝对化，要根据就诊病人的实际情况，进行综合判断，正如晋代王叔和指出的那样：“凡诊脉，当视其人大小、长短及性气之缓急、脉之迟速，大小长短皆如其人形性者吉，反之则为逆也”。（《脉经》）

壶中人

                        生命的乐章-脉象（之九）
  因为临床脉象是生命的实在反应，始终处于变动之中，不仅与就诊病人的个体特殊性相关，而且与时空节律的变化相关，我们的理论只能描述脉象，不能标准脉象，我们的临床只能体会脉象，不能规范脉象。
  对于历代医家论述的脉学理论，要有正确的态度，不同医家有不同的实践对象，不同的时空条件，不同的社会背景，对脉象的认识也就存在许多的不同，关键是我们要虚心学习前人的临床体验，来丰富我们的应象思维。如果在学习阶段，就用实验性思维作为衡量脉象的逻辑方法，就很成问题了，这也不符合标准，那也不符合规范，更不用说不同医家各自不同的体验结论了。
  脉学理论很多都是描述性的，形容词不少，用彼之象明此之情，学习理论不能呆板，要有联系、联想。《瀕湖脉诀》：“浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤，拍拍而浮是洪脉，来时虽盛去悠悠。”木浮水中形容浮脉特点，浮大中空描述芤脉特点，来盛去衰描述洪脉特点，如果学习的人不去联想，不在实践中去体会，恐怕永远也不会脉诊。