[转帖]消渴病从肝论治的理论探讨

王勇123

消渴病从肝论治的理论探讨
中华首席医学网    2008年06月28日 00:10:33 Saturday  
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作者：谭曦然，傅延龄*
作者单位：(北京中医药大学，北京 100029)
《吉林中医药》2008年6月28卷6期 思路与方法

  加入收藏夹      【摘要】  传统中医学认为，消渴病宜从三消立论，认为基本病机为阴虚燥热。随着中医学的发展，目前关于消渴病的研究有很多新论，突破了三消分治，提出消渴病当注重从肝论治的观点，回顾了这一观点的理论源流，分析了消渴病从肝论治的生理病理基础，并从消渴病的病因病机方面对这一观点进行了论述。
【关键词】  消渴病；肝；肝/病理生理学
    　消渴病是一组与多个脏腑相关的慢性综合症性质的疾病。消渴病名，从《内经》时期就有论述，唐代的甄立言在其《古今录验方》中提出：“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也;三渴饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，肾消病也。”［1］甄立言的论述基本可以作为关于消渴病的一个较完整的定义。唐代以后至明清对消渴病的认识渐趋一致，以阴虚燥热为基础的“三消”理论逐渐占据主要地位。《医学心悟·三消》曰：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾,兼补其肺。”［2］由此看出，三消辨证定位在肺、胃、肾三脏。目前中医对消渴的认识已经突破了传统的三消分治，提出许多新论，有从脾胃论治，有以肝肾为中心。笔者在对这些论述及临床报道收集学习的过程中，发现无论从何角度入手，肝之病变都斡旋其中，所以应该重视从肝论治消渴病。
    1  理论源流
    　《灵枢·本脏》曾言：“肝脆则善病消瘅易伤。”《灵枢·邪气脏腑病形》中说：“肝脉急甚者为恶言……小甚为多饮，微小为消瘅。”指出消渴之病与肝有关。《灵枢·五变》言：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”认为“其人暴刚而肌肉弱者”善病消瘅，而怒为肝之志，肝为刚脏，性情暴躁多从肝之性入手进行论治。《金匮要略·消渴病篇》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心……”指出消渴是厥阴肝木为病的一个典型特点。以上是现存的认为消渴与肝有关的早期文献。之后很少有人认为消渴病与肝有着至关重要的关系，至清代，黄坤载、郑钦安两位医家阐发了消渴起于肝之秘旨。
    黄坤载于《素灵微蕴·消渴解》中指出：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金。”［3］并在《四圣心源》中从厥阴、少阳的生理特性出发阐述了消渴缘于肝胆的病机:“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里，风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏……风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也。”在这段论述中提到导致风火合邪的一个中间环节“土湿脾陷”，并在其后的一段论述中也说道：“脾陷胃逆，二气不交，则消病于上而淋病于下。”但是黄坤载强调“脾陷”是“肝脾之陷”，“胃逆”是“胆胃之逆”，并从阐发“消”“淋”或“善溲溺”这些消渴的主要症状的病机入手，指出无论是“脾陷”还是“胃逆”，甚或“肾阳泄露”都有肝木之病变斡旋其中，指出：“但是脾陷，则淋而不消，但是胃逆，则消而不淋。淋而不消者，水藏而木不能泄也，消而不淋者，木泄而水不能藏也。木不能泄，则肝气抑郁而生热，膀胱热涩，故溲便不通，水不能藏，则肾阳泄露而生寒，肾脏寒滑，故水泉不止。”由此可以看出，消渴作为涉及多脏腑的全身性疾病虽然会有脾陷胃逆及肾阳泄露等病机环节，但是都必导致“风火合邪”才能致使消渴发病，肝胆发生病变似乎是启动消渴之病发生的一个机关，所以黄坤载才明确指出“消渴者,足厥阴之病也”。［4］黄坤载的论述详尽而精辟，使我们意识到治疗消渴一定要注意到“风火合邪”的病机。郑钦安的观点与黄坤载甚合，他于《医理真传·三消症起于何因》中也说到：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症”。［5］以上两位医家的论述都为消渴从肝辨证论治提供了理论依据。
    2  生理、病理基础
    　　肝主疏泄，疏气机，畅情志，助脾运，男子排精、女子月事也要依赖肝之疏泄。所谓肝胆禀风木春升之气，维系一身气化，凡脏腑十二经气，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，才能调畅而不病。肝主藏血，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。肝既疏泄无形之气，又储藏有形之血，故肝是气血调节的枢纽。另外，肝为“将军之官，谋虑出焉”，将军者，必须智勇双全。勇之所用者，阳气也；谋之所用者，阴气也，将军者，必以谋虑为体，以勇猛为用。这就决定了肝脏的特性：肝为刚脏，却体阴而用阳。肝的这一特性由肝主藏血又主疏泄的生理功能决定，但必须有其他脏器的协调作用才能保证，肝之性刚，主升主动，有肾水涵之，土气培之，肺金清肃以平之，才能使刚劲之质得为柔和之体，发挥肝木条达之用。可见，肝之生理功能是保障各脏器功能正常运作的枢纽，而肝之特性又赖其他脏器的协调以维护。
    　　肝的病理也与各脏腑及全身气血津液密切相关。肝为将军之官体现在肝为“罢极之本”。罢者，休也，已也。极者，极至也，争端也。故罢极者，罢其争端，罢诸乱也。而争端已起，诸乱已发，唯有用武力以平之，此为将军用武之道也。同理，当人体内部诸脏功能失衡，气血阴阳失调时，肝脏就要发挥其将军平乱的功能，因此，肝脏在维持人体内环境稳态与人体健康自治中起着至关重要的作用。因此，肝脏一病，诸乱则生，所谓“肝为万病之贼”。正如《知医必辨·论肝气》所述：“人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病即延及他脏……总之，肝为将军之官，如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。治病能治肝气,则思过半矣。”［6］肝病极易影响他脏，肝病可乘脾犯胃，肝气太旺则侮金，疏泄太过则肾不闭藏，因此肝病之症状变幻莫测，可及全身各处涉及多脏腑。由于肝在生理功能与其他脏腑及全身气血密切相联，在病理上亦对其他脏腑及全身气血有广泛的影响，而消渴病就是一个涉及全身多脏腑，症状表现复杂多变的疾病，从这个角度看，从肝论治消渴病亦具有重要意义。
    3  病因病机分析
    　　消渴之发病，虽亦有肾气匮乏、中气亏虚之说，然历代责之阴虚燥热的证候较多见，刘河间三消理论、张子和三消，皆从燥热火热论断。然探求燥热之病因，多与饮食不节、情志失调及阴液亏虚有关，然而这些因素均与肝有着密切关系。饮食不节，恣食肥甘，则易致痰湿内生而壅遏中土，土壅木郁，木郁不达则化火，日久伤阴。情志失调是消渴病的重要致病因素。肝主疏泄情志，七情内伤，首当责之于肝，情绪怫郁，则肝失条达，而导致气机郁结，气郁化火，消烁肺胃阴津而发为消渴。肝脏体阴而用阳，内寄相火，阴亏则肝阳无所制，相火妄动，进一步燔灼阴液，阴愈亏，火愈动，所谓内火自燃乃消证大病。
    从病机而论，传统的“三消论”多从于肺、胃、肾入手而以上、中、下三消论断。然不论涉及何脏，而肝脏之病理变化总是斡旋其间。肝内寄相火，温煦全身脏腑组织，而肝之生理之火过亢或不足均可致消渴。如果相火衰弱，失于温煦，可造成君火不足，产生《内经》所谓心移寒于肺之肺消；若相火过亢，上逆冲心，可造成君火太盛，产生《内经》所谓心移热肺之膈消。至于中焦脾胃，其运化功能之正常有赖少阳相火的正常温煦与肝脏风木的正常疏泄。胃腑属阳，脾脏属阴，相火亢盛则助胃阳抑脾阴，导致胃强脾弱。肝气抑郁不疏，不仅不能助脾运化还会克伐脾土。胃主受纳，脾主运化，胃腐熟受纳功能过强，则多食、多饮，易饥；脾的运化功能被遏，则饮食精微不能正常转化为机体所用，故虽食多而形体消瘦、多尿、尿有甜味等消渴之病。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肝火亢盛则下劫肾阴，肾阴耗伤，下焦虚衰，肾气摄纳不固、约束无权而尿多，甚则如膏如脂，下消乃成。由此可知，消渴病之病因与肝的关系最密切，消渴病之病机，无论从三消理论的哪一脏腑入手，其本质都不离肝气、肝血、肝火的病理改变。所以，治疗消渴病自当注重调肝。
    　　综上所述，消渴病与肝的关系密切，肝失条畅,气机紊乱,气血失和是消渴病常见的基础病机，而传统认为的“阴虚燥热”为消渴病的基本病机其实是气机紊乱，气郁化火，火热伤阴的病理结果。因此，治疗消渴病必须注重调肝。很多著名医家持这一观点，例如：张锡纯认为：“肝气不升，则先天之气化不能由肝上达，胃气不降，则后天之饮食不能由胃下输。”［7］故主张治消渴时,于降胃之时佐以升肝疏肝之品,求其升降相应而趋于平衡。祝谌予在治疗消渴时也重视调肝，常用香附、木香、赤芍、当归、五灵脂等舒肝调气化瘀之品,并进一步说明血瘀缘于气机之不通，而常用柴胡、枳壳等舒肝之品化裁［8］。
【参考文献】
  ［1］唐·甄权.古今录验方［M］.北京:中国医药科技出版社,1996:19-21.
［2］清·程国彭.医学心悟［M］.北京:人民卫生出版社,2006:95-98.
［3］清·黄元御.黄元御医书十一种·素灵微蕴［M］.北京:人民卫生出版社,1990:76-79.
［4］清·黄元御.黄元御医书十一种·四圣心源［M］.北京:人民卫生出版社,1990:26.
［5］清·郑钦安.郑钦安医学三书·医理真传［M］.太原:山西科学技术出版社,2006:24-27.
［6］清·李冠仙.知医必辨［M］.南京:江苏科学技术出版社,1984:65-66.
［7］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄:河北人民出版社,1977:36-37.
［8］董振华,季 元.祝谌予经验集［M］.北京:人民卫生出版社,1999:120-121.