中风病病因病机的历史形成过程

城里娃脑

姚巧林(北京市中医学校中医科，北京市   101101)
摘要：
目的：中风病的致病原因，历代多有争议，现在“风、火、痰、瘀、气、虚”六种病因被广大学者认同，但多强调气血逆乱，对于基本病机，有人认为气虚血瘀，有人认为升降逆乱，有人认为痰瘀互阻，为进一步探求中风病病因病机，整理、归纳历代医家对本病的认识。
方法：根据《中华医典》所收书籍，从《内经》起直至民国年代所有有关文献，依照时代先后，摘出对本病病因病机有突出贡献的医家思想，从而分析诸因素在历史上提出和确立时间，并总结中风病病因病机理论形成过程。
结果：发现从《内经》起，就有两种认识，一方面认为气虚邪中，另一方面认为气血逆乱，各历史时期对这两方面有深入发展，不同医家强调各自观点，从而形成现代中风病病因病机学说。
结论：直至民国时期，中风病病因病机理论成熟完善，与现代中医认识以及临床发现基本一致。结合历代医家观点，发现中风病的发病大致有两种，一部分人以气血不足为因；另一部分以肝风内动，气血逆乱为因。火热、痰浊、瘀血出现在病变过程，证明临床上部分患者并不出现风、火、痰证，而以虚证为主，确有其理论依据。
主题词：中风病   病因病机  
引言
现代中医认为，中风的病因病机是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脉外，病变过程会出现风、火、痰、瘀、气、虚六类病理因素，初期以风、火、痰、瘀为主，后期虚、瘀为主 [1]。作者在临床中发现，部分患者特别是70岁以上老年人的缺血性中风，许多是因“虚”致病，早期即以虚证突出，那么在中风病的发病过程中，是否可能不出现风、火、痰等因素？有无理论依据？本文就历代医家对中风病病因病机的有关论述，作一浅略的疏理，一则分析六类病理因素的理论形成过程，二则探索发现中风病早期虚证的理论支持。
从《内经》时期起，中风理论有两种认识。其后历代医家对这两种理论有不同程度的发展。
1   内虚邪中理论
《内经》中本病称为偏风、偏枯、薄厥、大厥，其病因病机总结为：荣卫亏虚  外邪入中，这一理论在唐宋以前影响最大，虽然与现代理论不符，但其有某种积极意义。
《素问·风论》曰“风之伤人……或为偏枯，……风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风。”提出中风可由外邪入中所致。同时《灵枢·刺节真邪》指出“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去,邪气独留,发为偏枯”，说明荣卫不足是中风偏枯的基础，而外邪入中是直接原因，从此奠定了“正气虚”为本病病因病机基础。
汉张仲景承上学说，进一步指出“寒虚相搏，邪在皮肤”、“络脉空虚，贼邪不泻”是中风病的发病机理，“邪气反缓，正气即急，正气引邪，?僻不遂”，“正气引邪”是偏瘫于半身的原因。因邪气所伤，筋脉不用而反缓；无邪之处，则其正气独治而即急（清陈修元《金匮要略浅注》），这种说法提示，中风病发病时存在血脉郁滞，正气奋发的机理。
隋巢元方更详细阐述为：中风舌强不得语为“心脾二脏受风邪”；中风偏枯“由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于半身，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。”治疗原则补虚泻实，初用汗法。
唐孙思邈认为，凡风多从背部五脏俞穴入脏受病。“贼风邪气所中则伤于阳，阳外先受之，客于皮肤，传入于孙脉。孙脉满则入传于络脉，络脉满则输于大经中成病，治疗易“温卧取汗，益其不足，损其有余，乃可复也”。
所以一般认为，唐宋以前中风多从“外因”立论，金元以后，则以“内因”为主[2]，内虚邪中这一观点，对后来影响有相当长时间。
2   气血上冲，血菀于上理论
《素问·生气通天论》曾言：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《素问·调经论》则指出“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死”。说明当时已认识到愤怒，则气机逆乱，气血并走于上，血壅滞于头部，导致中风发生猝然晕倒。气血逆乱在中风中的作用已经确立，后代医家中风理论的发展均受此启发。
3   心火、肝风、气虚、血虚有痰理论
金元时代对本病病因病机的认识，由内虚邪中逐渐深入为内因为患，最具历史意义的有刘河间之心火暴甚、张之和之肝风偏胜、李东垣之正气自虚、朱丹溪之血虚有痰，这些理论的提出，说明中风病在正虚的基础上有火、风、气、痰多种病理因素。
金刘河间主张心火暴甚理论，其在《素问》病机十九条“诸风掉眩皆属于肝”、“诸暴强直皆属于风”的启发下，以内风立论，在《素问玄机原病式·六气为病·火类》中“中风偏枯者，由心火暴盛，而水衰不能制，则火实克金，金不能平木，则肝木胜，而兼于火热。则卒暴僵仆。”指出中风由内风而起，病因是平素将息失宜，诱因为情绪波动，病机为心火暴甚、肾水虚衰、阴虚阳实、热气怫郁，刘河间指出正虚为阴虚、肾阴虚衰，为后世中风理论之肝肾不足、阴血亏虚奠定了基础，但其重点强调发病为心火亢盛、热气怫郁。
金张之和在《儒门事亲·卷四·风》中“夫风者，厥阴风木之主也。诸风掉眩，风痰风厥，涎潮不利，半身不遂，……肝木为病，人气在头。”《儒门事亲·卷一·指风痹痿厥近世差玄说》中“夫肝木所以自甚而至此者，非独风为然。盖肺金为心火所制，不能胜木故也。”其肝木之风实际与刘河间肾水虚衰、心火暴甚各有侧重，由此“肝风”之说有了开端。
金李东垣《医学发明·中风有三》记载“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”论述本病乃正气自虚所致，此后气虚与中风关系确立了基础。
元朱丹溪倡中风乃血虚有痰所致，其肯定刘河间之“将息失宜，水不能制火,”但认为不可一概而论，“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。邪之所凑，其气必虚。” 并且进一步指出“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。或属虚挟火与湿，又须分气虚血虚。”因此，其治疗中风急期，见痰壅盛者治痰为先，气滞者理气，后期则养血行血。至此举出血虚有痰是中风病病因，因“痰湿”致病被着重提出，痰湿之因为体质因素。
金元时期，中风病因病机轮廓基本出现，气虚可以致病；肝风、心火可以致病；素体有痰，痰湿生热生风可以致病，已经指出，中风的病因有气虚、血虚、痰湿、心火、肝风。
4   内虚、肝风、气逆、血瘀理论及其发展
明清至民国时期，随着对中风病进一步认识，出现了以张景岳为代表的内伤积损论，以叶天士为代表的肝风内动论，以王清任为代表的半身无气论，以及中西汇通学派中西结合认识，促进了中风病病因病机理论发展和成熟。
明张景岳著《景岳全书》，明确指出中风非外感风邪所致，而是内伤之里证，凡此病者多以素不能慎，失于调摄，“或七情内伤，或酒色过渡，损伤五脏之真阴，此致病之本。”病机总由阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳泛于上，以致阴阳相失，精气不交致病，其突出理论为阴虚阳浮。
明戴思恭著《秘传证治要诀及类方》，认为中风之证“昏乱晕倒，皆痰为之也。”“风邪既盛，气必上逆，痰随气上，停留壅塞，昏乱晕倒，皆痰为之也。五脏虽皆有风，而犯肝经为多。”治之之法“调气为先，气顺则痰消，徐理其风。”说明中风的病机过程为肝风内动，痰气壅滞，是对朱丹溪痰湿相火论的发展。
明缪希雍提出了“内虚暗风”说。他认为中风将发之时，“必先显内热之候，或口干舌苦，或大便闭涩，小便短赤，此其验也。刘河间所谓此证全是将息失宜，水不制火；丹溪所谓湿热相火、中痰、中气是也。此即内虚暗风。确系阴阳两虚，而阴虚者为多，与外来风邪迥别。”治疗“法当清热、顺气、开痰以救其标；次当治本，阴虚则益血，阳虚则补气，气血两虚则气血兼补，久以持之。”(《先醒斋医学广笔记·中风》)主张中风为阴阳两虚为本，热、气、痰为标，并虚证以阴虚为多，这一理论是对金元时期心火、肝风论的发展。
清叶天士《临证指南医案·中风》记载“叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”“偏枯在左，血虚不荣筋骨，内风袭络”，“风中廉泉，舌肿喉痹，麻木厥昏，内风也令阻窍，上则语言难出，下则二便借不通调”，指出偏瘫、麻木、言謇、便涩均是内风承袭所致，强调肝风内动是中风的主要发病原因。
清王清任《医林改错·半身不遂论叙》言：“若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并，如右半身二成半归并于左，则右半身无气；……无气则不能动，不能动名曰半身不遂。”并认为“元气既虚，必不能通达于血管，血虚无气，必停留而瘀，”针对气虚所致血瘀，创制益气、活血、通络的补阳还物汤。
明清时期，认识到中风内虚为本，风、痰、火、瘀为标，进一步认定阴虚、气虚、肝风、血瘀在中风病中有重要作用。
5   汇通学派中西结合理论，中风理论成熟
清末民初，张伯龙、张山雷、张锡纯三人为同代人，均提倡中西汇通中西汇通，对中风病诊治做出杰出贡献。
张伯龙受西医“血冲脑气筋”启发，悟及《素问·调经论》“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死。”正合于中风病机，认为“盖皆由木火内动，肝风上扬，以致气血并走于上，冲激前后脑气筋，而为皆不识人，倾跌猝倒，肢体不用诸证。”（《雪雅堂医案》）对风、火、痰在中风中的作用着重说明，指出最终结果是气血壅滞于脑，治法当“潜阳滋降，镇摄肝肾”。
张山雷对张伯龙的中风理论，评价最高，指出内风之动，由于肾水虚，肝木旺，至情至理。但“肾虚肝旺”四字，必须分标本缓急，急则治其标，缓则治其本。“惟如此证甚轻，必无痰壅一证候，则伯龙所谓养水治之法，厚腻滋填，乃可并用。如其有痰，则滋腻即不受任，亦在禁例，……所以治此证者，皆当守定镇肝熄风，潜阳降逆一法，而佐以开泄痰浊，方能切合病情，而收捷效。”（《中风斠诠·卷一》）指出在标实之时，痰浊因素与肝风、肝阳同样重要。
张锡纯将中风病机归纳为“气血不足”、“脑髓空”、“肝阳肝风挟气血并走于上”，受西医“脑贫血”的启发，曰“况人之脑髓神经，虽赖血之养之，尤赖胸中大气上升斡旋之，……因上气不足，血之随气而注于脑必少，而脑为之不满，其脑中贫血可知，……血之注于脑少，无以养其神经，于是而耳鸣，头倾，目眩，其人可忽至昏扑可知。”《医学衷中参西录·卷一》；又曰“《内经》论人身有四海，而脑为髓海，人之色欲过度者，其脑髓必空，人之脑髓空者，其人亦必头重目眩，甚或猝然昏厥，知觉运动俱废，因病髓之质原为神经之本原也，其证较脑贫血尤为要紧。”又根据《内经》谓“诸风掉眩，皆属于肝”。指出“盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。其甚者，致令神经失其所司，至昏厥不省人事。西医名为脑充血证，……”。论述甚为详尽。
“三张”所论脑贫血、脑冲血、脑髓空与现代脑动脉硬化症、脑萎缩有许多吻合之处，即这时已完成了中风病三大类型的病机区分，使中风病的病因病机认识进入新的历史时期。
6   讨论
综上所述，从《内经》时期起有两大理论系统（见图1），一派发挥《素问·风论》“荣卫亏虚，外邪入中”，主张虚证为主，有代表人物有张仲景、巢元方、孙思邈、李东垣、王清任；另一派发挥《素问·生气通天论》“气血上冲，血菀于上”，主张实邪为主，并且认为邪实为标正虚为本，代表人物有刘河间、张之和、朱丹溪、叶天士、缪希雍、戴思恭。到民国初张伯龙、张山雷、张锡纯结合中西理论，提出中风病发病原因，可以是因为“气血不足”、“肝阳肝风挟气血并走于上”、“脑髓空”，逐步形成和完善了中风病病因病机学说，与现代中医中风病病因机已经非常接近。
临床上所见特别是老年人，因气血不足，脉络不畅，因而容易形成缺血性中风，从历史文献中证明是有依据的，气行则血行，气血充盈，是血脉正常运行的基础，气虚可致血瘀。所以本病若属于因虚致瘀，早期“虚证”突出时，治疗中应注意益气、活血、通络，而气虚血瘀证，不仅仅出现在后遗症期。










参考文献：
[1]黄炳山，等，从600例中风探讨其病因病机，吉林中医药，1986；（2）：14
[2]高　颖，中风病的病因病机与辨证论治，中国临床医生，2001；（3）：9
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