脉学初探---------陈瑞春

初学者

    《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条，约占全文的1／3强。古本《伤寒论》中尚有“辨脉法”  (34条)＊和“平脉法”(42条)两篇脉法的专论，可见仲景对脉诊十分重视。再检阅《伤寒论》每篇的命题来看，又均以“辨某某病脉证并治”为篇名，说明其诊疾论病乃是以脉、证、治三者相结合的。由此可知，《伤寒论》诊察疾病的方法，是以“四诊合参”进行凭脉辨证，因证择方。这个有机联系的全过程，自然地形成了一套完整的“辨证论治”理论体系。
    综观全论的脉诊原文，约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后：
一、辨别证侯
    论中以脉诊来辨别证候的，有辨六经主证，有辨病名，有辨病性，有辨病位，虽然其所辨不同，但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。
(一)辨主证
  《伤寒论》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”(1)伤寒三日，阳明脉大。(191) “伤寒脉弦而细，头痛发热，属少阳。”(266)  “伤寒脉浮而缓，手足自温者、系在太阴…”(278)  “少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”(281)伤寒脉微而厥，至七八日腹冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥…．”(338)
    凡上述六经主证的脉法，是辨别主证的关键所在。比如，太阳病具有头项强痛而恶寒的表证，则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉，那就不能成为太阳表证。再如，少阴病的“脉微细”，一般地说，微为气虚，细乃血少，微细之脉并见，反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症，故病者精神不支而欲寐。可见，六经的主证和主脉有其内在的联系，两者必然是(当然也有脉证不符的情况)以一定的病机所决定的。有是证必有是脉，六经脉法皆然，余者以此类推．
(二)辨病名
  《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”“……风温为病，脉阴阳俱浮。”
  如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象，是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证，具有发热汗出恶风的主症，若其脉不缓而数，那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮，因为风寒束表，卫阳郁遏，正气抗邪有力，脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证，其脉不紧而缓或弱，无疑就是表兼里虚证，这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以，脉象在“脉证合参”的前提下，它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮，而在临床上应当是脉浮数，即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴……弱者发热脉浮，解之当汗出 愈”的精神，前后印证，风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。
(三)辨病性
    《伤寒论》说：“脉浮者，病在表…”（51）“伤寒四五日，脉沉而喘者，沉为里。”(223)“伤寒脉迟。。。脉迟为寒。”(333)“病人脉数，数为热……”（126）“尺中脉微此里虚……”(49)“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者小承气汤之……”(219)
    如上所述，浮脉主表，沉脉主里；迟脉主寒，数脉主热；微细属虚，滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论，虽然以浮沉分表里，迟数辨寒热，但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒，浮数为表热：沉数属里热，沉紧属里寒等，这样把两种脉象结合起来，才更切合临床实际。
(四)辨病位
    《伤寒论·辨脉法》说：“寸口脉，浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说：“躯壳之外，荣卫为表，躯壳之内，脏腑为里，故以浮沉别之。”《难经‘九难》说：“何以别知脏腑之病?然数者腑也，迟者脏也，数则为热，迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。”以上所论，就一般而言，以脉之浮沉迟数，配合表里脏腑，是言其常，而不是言其变。不过，浮沉定表里似无可
非议，而迟数定脏腑则多有疑义，如程知说：“伤寒中之传变，亦有数而入脏，迟而腑。”程氏之见，似乎是常中之变，表面看来是相矛盾，而实质上是一致的。因此不论脏腑表里，都可出现浮沉迟数的现象，这应当是属于变法的范畴，那就不能从文字表面拘执。所以，读仲景书既要知常也要达变，只有知常达变，方可了然于胸中，运用于临床。
二、阐述病机
    论中以脉法来提示病机，这一精神贯穿于《伤寒论》的全部脉法之中，它启示医者通过脉象来揣测病机，而不是孤立地就脉论脉，那就会失却仲景脉法的原旨。
    《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……”  (12) “趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”(249)
    上述两条，一者以脉表明太阳表虚之理，一者以脉解释脾约之机。前者以阳浮阴弱之脉说明卫强营弱而自发热，自汗出的病机；后者以浮涩之脉说明胃热津伤脾不能转输而约束的大便难证，又如症象阳旦的“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛……”(30)等，都是只提脉象以概病机。论中此类条文，示人从脉象去领悟病机，而不能言脉不言病，不然则失去了实际意义。
三、指导治疗
    论中以脉法来指导治疗者，诸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可温、可补、可吐、可灸不可灸等多方面。
(一)可汗不可汗
    《伤寒论》说：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗……麻黄汤主之。”(46)“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”(52)“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”(42)“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。”(17)“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”(50)“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗……”(27）“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗。。。(266)“少阴病，脉细沉数，病为在里：不可发汗。”(285) “少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也……”(286)
    概括言之，论中表实证可发汗者有浮紧浮数之脉，亦有表虚不可发汗的浮弱脉，前者风寒束表，正气有力抗邪，故脉浮紧(或浮数)有力，以麻黄汤峻汗攻邪；后者风寒在表，卫外不固，营阴外泄，故脉应浮缓而弱，以桂枝汤调和营卫。此两者表证与表脉俱备，治疗当可发汗。至于不可发汗，有表实不可用桂枝汤，表虚不可用麻黄汤之禁，以及阳气虚脉微弱，阴血虚尺中迟，乃至少阳、少阴之禁汗例，均可以从脉象中获得诊断的依据。
(二)可下不可下
    《伤寒论》说：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。”(242) “结胸症，其脉浮大者，不可下。”(136) “太阴为病，脉弱者，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之……”(280) “少阴病……尺脉弱涩者，复不可下之。”(286)
    伤寒可下之症，因其热聚胃腑，脉必数实有力，故以攻下逐实法治，若虽热实，如结胸脉浮大，胃肠并无可攻之实，故不可下。少阴尺脉弱涩，为病在里，属气血亏虚之证，无疑是在禁下之列。
(三)可清不可清
    《伤寒论》说：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”(350)“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”(26)“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤……”(175)
    论中可清之证，脉皆洪大滑疾，这是热邪鼓舞，正气盛邪亦猖獗。凡阳明热盛于外，脉洪大必与大热大汗大烦渴之症并存，但亦有热伏于里，所谓“里有热”的热厥证，此时脉可见沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎汤达热出表。若发热无汗表不解，脉虽浮亦不可以白虎之剽悍，此为论中先表后里的定法。
(四)可温与可补
  《伤寒论》说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（313) “少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”(301) “病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”(94) “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”(171)“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”(102)
    伤寒以寒立论，论中有表寒有里寒，有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉，应发表温经以散寒，里证病在脏而脉沉，应温脏（多指脾肾)的虚寒，但不论其属表属里，脉沉者是为阳虚可温之证。脉结代是脉搏间歇，属阴阳气血不足，故心悸不安，用炙甘草汤阴阳并补，气血两调。阳脉涩，阴脉弦，为土虚木旺，故小建中汤，扶土抑木，建中补虚。
    在《伤寒论》中，还有可灸可不灸。如“少阴病，吐利……脉不至者，灸少阴七壮”。(292) “伤寒脉促，手足厥逆，可炙之：”(349) “微数之脉，慎不可灸……”(119)  凡此可炙者为阴寒之证，多属阳虚，脉不至是气血无力鼓动血脉，常见微细模糊之脉；脉促应为虚细而数，亦是阳虚之虞，故灸少阴经穴，温经以复脉。不可灸而脉微数，是为阴血不足，亦或为热郁伏而脉数，均应禁止温灸。由此推论，微数之脉，亦不可辛温助阳，免于火灼筋伤而成火逆。
    此外，尚有可吐之证，如“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散’。(171) 又“少阴病，饮食人口则吐……脉弦迟者，此胸中实……当吐之”.(324) 以及“病人手足厥 冷，脉乍紧者，邪结在胸中……当须吐之，宜瓜蒂散”。(354）
   “凡此可吐之证，其脉寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脉弦迟，及脉乍紧，均为胸膈间有痰水、宿食之故，因为有形之痰食，气机阻滞壅涩，使之脉流不畅。
四、判断预后
    论中推论判断预后的脉法，包括辨传变、辨病愈、辨生死等，这类反应各种不同转归的脉法，验之临床，颇有实用价值。
(一)辨传与变
    《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”(4)  外感热病，脉数急为病进欲传里；脉静是平和之意，为病不化燥入里之征，故不传。从脉候来推断疾病传变与否，是临床的重要标志之一。
(二)辨病欲愈
    《伤寒论》说：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”(271)“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”(274)“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也……”(287)  “少阴中风，脉阳徽阴浮者，为欲愈。”(290)
    伤寒三阳病不传而欲愈，脉象多由浮紧急数而转脉小，是病不内传欲已之征。三阴病欲愈，由阴转阳，脉紧去而暴微或脉长，是正气来复，脉象因之和缓充盈。
(三)辨生与死
    《伤寒论》说：“发汗多，若重发汗者，亡其阳……脉短者死，脉自和者不死。”(216) “伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死……”(217) “少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服 汤，脉暴出者死，微续者生。”(315)
    论中以脉决生死者，一为治不如法，以致津伤脉短者多难治或死，脉自和为津液未伤可生；一为阳热之极，脉弦为正可胜邪者生，涩为热灼津竭者多难治或死；一为阴寒之极，脉暴出是正气骤脱，脉微数是正气尚存。总之，脉证相符可生，脉证不符多难治或死，久病正气不足脉应显虚，脉反实者多是病进。总的原则是脉证相符，有是证即有是脉，预后多良好；脉证不符，证与脉相反，预后多不良。
    前已述及，仲景脉诊的涵义是多方面的，内容极为广泛而深刻。要领悟其精神实质，应重在“脉证合参”，切不可胶柱鼓瑟。尤其是初学者，更应结合临床细心体会，使之更好地指导实践。
    本文旨在为初学者引路，亦就正于贤者，有教于我。不当之处，请批评指正。
*文中所引条文号码以宋本为准．
  

谢谢

初学者

[这个贴子最后由初学者在 2005/03/05 08:16pm 第 1 次编辑]

　　对，该文是陈瑞春教授于１９８１.５发表在《中医杂志》上的。
　　陈瑞春教授送我两本他的著作，一本是《陈瑞春论伤寒》（增订本，由湖南科学技术出版社２００２年出版），一本是《伤寒实践论》（由人民卫生出版社２００３年出版），我觉得这两本书是他５０余年“读伤寒、写伤寒、用伤寒”心血的结晶，无论对初学伤寒或用伤寒的医务工作者和爱好者都有参考和实用价值。
　　所以，我每一星期将他的文章贴出一篇供大家学习、参考。

这是<<陈瑞春论伤寒>>里面的吧
很熟悉哦

写得很好！

你真是高人

一源

陈老先生很实诚,所讲内容都为经验之谈.

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jiop

    初学者向你致敬！
这真是一片好文章，通过脉法道出了张仲景学说的神韵，也可以看出你老对中医精髓的理解和掌握，从脉理到脉法，从病理到病机，无不浸润圆熟，字里行间透出脉随症转，理蕴机活，你老自称初学者，不知是为初学者而设，还是自谦之称，我初到此论坛，不知你老还有多少这样的好文章，我要仔细找找仔细看看。中医圈里有你老这样的富学之人，光大弘扬当是指日可待的。
儒雅者 大医风范