[原创]关于切脉（3）

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[watermark]关于切脉（3）
引自，范小苒、王惟恒主编《脉学粹要三字经》
主审：国医大师周仲瑛
第二节  脉诊指要
中医所说的脉，指的是脉道，是气血运行的道路。心气推动营血于脉道中运行，所以说，脉象是“心动应脉”、“脉动应指”的形象。
脉象的产生与心脏的搏动、心气的盛衰、脉道的通利和气血的盈亏直接有关。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，因而脉象就成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。如内脏有病，必然引起气血运行发生变化，就必然促成脉象的改变，所以凡脏腑经络有病，气血盛衰，皆可影响于心、血、脉，使它发生变化而从脉象上反映出来。
因此，通过切脉，对于诊察脏腑气血的盛衰，判断疾病的部位、性质，推断疾病的进退预后，均有重要意义。
一、“三部九候”与切脉
1．何谓“三部九候”？
【歌诀】
学诊脉，明三部，识九候，是基础。
遍身诊，仲景法，皆可参，知源头。
从难经，遵叔和，定诊部，独寸口。
【释文】
所谓“三部九候”，有三种解释：
（1）指全身遍诊法：早期的切脉方法，多为遍诊法，即于头部、上肢、下肢三部诊脉，每部各有上、中、下动脉，不同部的脉出现独大、独小、独迟、独数，即表示该经的脏气有寒热虚实之变化。头部：上，两额动脉（太阳），候头部病变；中，两侧耳前动脉（耳门），候耳目病变；下，两颊动脉（地仓、大迎）。候口齿病变。上肢：上，手太阴肺经动脉（寸口），候肺；中，手少阴心经动脉（神门），候心；下，手阳明大肠经动脉（合谷），候胸中。下肢：上，足厥阴肝经动脉（五里，妇女取太冲），候肝；中，足太阴脾经动脉（箕门），候脾，若候胃气配足阳明胃经动脉（冲阳）；下，足少阴肾经动脉（太溪），候肾（《素问•三部九候论》）。
“遍身诊”后来已不常用，甚至不用。其实，这种方法即使在今天仍有实际意义。我们知道，血液在心脏收缩时产生的压力波叫脉波，脉波通过动脉管传到周身。脉波的形状随循环系统情况的改变而改变，它反映心脏的情况，也反映动脉管的弹性情况。所以，观察全身各处的脉搏形状，可以得到更全面的诊断体征。例如，主要由于主动脉弓等有关动脉发生病变而造戌的“无脉症”，因肢体积血，可使上肢和下肢的一些动脉搏减弱或消失。对这样的病人进行“遍身诊”，就可以帮助了解他的血管的病理情况。又如对心脏病人和血栓闭塞性脉管炎病人，用“遍身诊”也很有意义。
（2）指人体三个不同的切脉部位：如张仲景在《伤寒论》原序中斥责庸医时说：“按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛。”这里的“三部”脉指的是“人迎”(喉结旁颈总动脉)、“寸口”(腕部桡动脉)和“趺阳脉”(足背部胫前动脉)。
（3）指寸口诊法：寸口脉分寸、关、尺三部，每部各以轻、中、重指力按脉，分浮、中、沉。如《难经》在解释三部九候时说：“三部者，寸关尺也。九候者，浮中沉也。”这是专指寸口诊法。
2．切脉何以“独取寸口”？
【歌诀】
寸口者，脉大会，太阴肺，朝百脉。
肺之脉，起中焦，与脾胃，实相通；
脾胃者，生化源，气血生，五脏充；
脏与腑，气与血，盛与衰，气口见。
【释文】
关于诊脉的部位，历代各家有不同的说法，目前常用的脉诊部位即所谓的“独取寸口”。 寸口又叫“气口”，或叫“脉口”。关于寸口的所在部位，《脉经》已明确指出：“从鱼际至高骨却行一寸，其中名曰寸口，从寸口至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关”。 寸口实际上是寸、关、尺三个部位的总称。具体地说，寸口的部位，也就是掌后的高骨（即桡骨茎突）为关，关前为寸，关后为尺（如图 ）。简而言之，寸口的位置在腕后挠动脉搏动处。寸口诊法始见于《内经》，主张独取寸口是《难经》，但当时这一主张未能普遍推行，直至晋代王叔和所著的《脉经》，才推广了独取寸口的诊脉方法。
诊脉独取寸口是有其理论依据的。例如《难经•一难》说：“十二经筋皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也”。寸口是手太阴肺经的动脉，为气血会聚之处，因“肺朝百脉”，即五脏六腑的气血又均合会于肺，故脏腑病变均可反映于寸口。
此外，肺的经脉起于中焦，与脾同属太阴，脾胃为气血生化之源。《素问•五脏别论》说：“帝曰：气口何以独以五藏主？歧伯曰：胃者，水谷之海、六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”。说明肺与脾胃之相通，而脾胃为后天之本，气血生化之源，故脏腑气血的盛衰都可反映于寸口，可以诊察全身的病变。
3．三部脉如何分候脏腑？
【歌诀】
寸口脉，分左右；寸关尺，脏腑候。
左寸心，合膻中，关肝胆，尺候肾；
右寸肺，关脾胃，尺命门，系三焦。
上候上，下候下，识总则，宜参照。
【释文】
小小的“寸口”，实际上是人体五脏六腑的“全息”窗口。左右手的寸、关、尺部位分属不同的脏腑，认为可以反映相应脏腑的病变。其中右寸反映肺的情况，右关反映脾胃，右尺反映肾（命门）；左寸反映心，左关反映肝，左尺反映肾与膀胱。也就是说，远端的寸部对应的是人体最上部的心、肺（上焦，呼吸与循环系统）；中间的关部，对应肝、脾胃（中焦，消化系统）；近端的尺部对应肾、膀胱（下焦，泌尿生殖系统）。总体说来是体现了“上（寸脉）以候上（躯体上部）、下（尺脉）以候下（躯体下部）”的原则，还在临床上有一定的参考意义，但也不能把三部候脏腑的方法机械地看待，临证时须结合各方面情况加以分析，才能得出比较正确的结论。
二、切脉大要“四步骤”
【歌诀】
凡切脉，宜安静，平旦时，气血平。
阴未动，阳未散，食未进，脉调匀，
病之脉，易分明。持脉道，贵虚静。
【释文】
切脉应在病人安静时进行。《素问•脉要精微论》强调，诊脉常以平旦（清晨四至五时左右）。因为晨间，人体“阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”。当然，都在平旦切脉难以切合实际，临床不必以平旦为拘。但不论什么时间诊脉，都要尽量使病人气血平静，周围环境力求安静，因此，《素问•脉要精微论篇》指出：“持脉有道，虚静为保”。这也就是说，医生诊脉时不可闲谈笑语，或边问诊边切脉，以致分散精力，扰动气血，使脉象不真，必须聚精会神，全神贯注于指下，并调匀自己的气息，细心审察其脉象。
具体地说，切脉有布指定位、调息切脉、持脉运指、候五十动等四个步骤。
1．布指定位
【歌诀】
求诊者，须平臂，继仰掌，腕直展。
布指时，示指寸，无名尺，中定关。
切之要，宜悬腕，指如弓，三部看。
【释文】
诊脉时，首先令病人坐正，将前臂引伸放平，手掌向上，腕部展直，若病人不能坐起，则应仰卧、直腕、仰掌，使气血流通通畅，方能测得脏腑气血的盛衰，邪正的消长情况。切忌侧卧、弯臂、曲掌，使气血流通受阻，则脉象不真。
病人平臂、仰掌之后，医者则应布指切脉。如何布指？朱肱《活人书》中说：“凡初下指，先以中指按得关位，乃齐下前后二指为三部脉，前指，寸部也；后指，尺部也”。那么，关位在何处？《难经》云：“掌后高骨是为关上”。就是说医者先以中指取定关部（掌后有高骨隆起之处即关部），然后齐下前后二指于尺寸部，并以示指切寸，无名指切尺，不可前后颠倒。因三指之皮肉厚薄不同，敏感性也各不相同，其中食指敏感性最强，中指次之，无名指更次之，而脉管的走行是由深层逐渐走向浅层，其中寸部最浮，关部次之，尺部最沉。故须以敏感性最强之食指切于最浮之寸部，敏感性最差之无名指切于最沉之尺部。
切脉时，三指宜呈弓形，指头齐平，以指腹接触脉体。布指的疏密要与病人的身长相适应，臂长则略疏，臂短则略密，以适中为度。对三岁以上的小儿，可用一指（拇指）定关法，而不细分三部。                                          ○ 布指定位
2．调息切脉
【歌诀】
切脉时，须调息。气息调，呼吸匀；
神贯注，指下明。四五至，视为平。
【释文】
调息切脉，其意义有二：一是以息计数，一呼一吸，名为一息，正常情况下，一息脉跳四次（正常人呼吸是每分钟16～18次，每次呼吸脉动4次，间或5次，正常人的脉搏次数为每分钟72～80次）。二是强调医生切脉时，须气息调匀，呼吸平稳，全神贯注于指下，用一呼一息的时间，默数病人脉来的至数。
3．持脉运指
【歌诀】
持脉法，举按寻；察脉证，指力分。
轻取浮，知表证；中取按，冲和应；
重按寻，明里证。浮于外，病位浅；
沉于里，病位深。三部脉，九候定。
【释文】
切脉时指力大小，中医称之为“举、按、寻”。用轻重不同的指力，探测脉象，甚为重要。《诊家枢要》云：“持脉之要有三：曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。若浮中沉之不见，则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”通俗的解释是：“举” 即“浮取”，是轻轻用力按在皮肤上，能诊察有无表证；“按”即“中取”，是中等度用力按至肌肉，能诊察脾胃功能的变化；“寻”即“沉取”，重用力按至筋骨，可以诊察肝肾内脏之病变。中医学上，把三指平布同时切脉的称为“总按法”，将单用一指切脉的叫做“单按法”。
寸、关、尺三部，每一部都有浮、中、沉三候，合称为“三部九候”。不同手法取到的脉，临床意义不同。通常，脉浮于外者，病位浅，沉于里者病位深。
4．候五十动
【歌诀】
论切脉，有常规，五十动，不可违。
持其脉，数其至，莫匆促，实为贵。
【释文】
候五十动，系古代诊脉常规。候脉不少于五十动为度，有利于认辨脉象，并了解其中有无促、结、代脉。诚如《灵枢•根结》所云：“持其脉口，数其至也。五十动而不一代者，五脏皆受气。”《伤寒论•序》则强调指出：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，……夫欲视死别生，实为难矣”。因此，切脉的常规要求是：每次切脉时间，不应少于脉来五十至，或至少一分钟，必要时切脉时间不可延长至3～5分钟，过短则不易精确判断脉象和节律变化。另外，初诊和久按的脉象也有不同，而且举、按、寻、循、推等指法也需要一定的时间来完成。
三、以常衡变话“平脉”
1．正常脉象
【歌诀】
正常脉，谓之平。善知常，可达变。
平脉者，要者三：胃神根，三者全。
【释文】
健康人的脉象称为正常脉象，又称“平脉”、“常脉”或“缓脉”。切脉，首先要熟练地掌握平脉，以常衡变，然后才能辨别各种复杂的病脉。
平脉的特点：三部有脉，不浮不沉，不快不慢(成人，一息四至)，脉来和缓，节律均匀，应指中和。其中以“三部有脉，应指和缓”最为重要。前人认为，正常脉象应具备三个主要特点，即有胃、有神、有根。
(1)有胃：即胃气。人体营卫气血、脏腑、经络等一切生机的有无，决定于胃气的有无。《素问•平入气象论》说：“有胃气则生，无胃气则死。”因此，脉以胃气为本。何以知脉有胃气？《素问•玉机真藏论》说：“脉弱以滑，是有胃气”。一般地说，脉有胃气是指脉象不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致。凡病脉不论浮沉迟数，但仍带有从容和缓之象，便是有“胃气”，就叫顺脉，否则就叫逆脉，预后往往不良。《灵枢•终始篇》说：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。”张景岳对诊病脉的胃气盛衰，也说得很清楚，他说，“欲察病之进退吉凶者，当以胃气为主。察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪之愈进，邪愈进，则病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至，病渐轻矣。”可见脉中胃气的重要性。
(2)有神：即脉中的神气，亦称“脉神”。古人认为，心主血而藏神，脉为血之府，血气充足，心神健旺，脉象自然有神。心神虚衰，脉神便受影响。所谓脉之有神，多指脉象柔和有力，形体充实。正如《诊家枢要》所说：“不病之脉，不求其神，而神无不在也。有病之脉，则当求其神之有无，谓如六数七极热也，脉中有力，即有神矣，……三迟二败寒也，脉中有力，即有神矣。……若数极迟败，中不复有力，为无神也。”总之，脉之有胃，有神，都是脉具冲和有力之象，有胃即有神，所以在临床上胃与神的诊法，难以截然分开。
(3)有根：即脉的根基。脉学中认为，人身十二经脉，全靠肾间动气为之生发。肾气犹存，好比树木之有根，枝叶虽枯，根本不坏，尚有生机，肾气未绝，则脉必有根。诊脉中，凡是寸、关、尺三部或尺部的脉，沉取应指有力的，谓之有根的脉象。所以有“沉以候肾，尺以侯肾”的说法。临床上多以尺脉是否有根，尤为重要，正如《脉诀》所说：“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”若肾脉独绝，是为无根，标志着病情的危笃。
2．平脉的变异
【歌诀】
人形体，与生理，有特性，各不同。
论年龄，儿急数；青壮年，脉有力；
瘦人浮，胖者沉；喜乐时，脉和缓；
恼怒时，脉弦急；因人异，作常议。
反关脉，偏臂侧，曰斜飞，非病脉。
人之脉，应四季，春脉弦，夏见洪，
秋如毛，冬主沉，脉和缓，视为平。
【释文】
脉象和人体内外环境的关系十分密切。由于气候环境等的影响，或人们年龄，性别以及精神状态等因素的不同，脉象也可以随之发生某些生理性的暂时变化。这些脉象的变化，不是病脉，我们把它叫做脉象的正常变异，正常脉象的变异常与下列因素有关。
(1)脉与内在因素的关系：根据人们生理性的特点，脉象亦有所不同。如：
性别：成年女性较成年男性脉跳濡弱而稍快。妊娠后常见滑数而冲和之脉象。
年龄：年龄越小脉跳越快，婴儿脉急数，每分钟脉搏120～140次；五六岁的幼儿，每分钟脉搏90～110次。青壮年体强脉多有力，老年人气血虚弱，精力渐衰，脉来较弱。
　　体型：身材高大的人，脉的显现部位较长；矮小的人，脉的显现部位较短。瘦人肌肉较薄，脉多稍浮；胖人肌肉丰厚，脉象多沉。
生活状态：重体力劳动，剧烈运动，喝酒饱餐，或情绪激动时，脉多快而有力；脑力劳动者，由于与体力劳动者平素活动状态有别，故比体力劳动者脉象稍弱。另外，疲劳饥饿时，脉来亦较弱。
精神状态：如喜乐之时，其脉较缓；恼怒之时，脉来弦急；惊恐之下，气机暂时逆乱而见动脉等。这些变异之脉象，随着情绪的平静恢复之后也就趋于正常。
反关脉：有的人脉不见于寸口部，而从尺部斜向手背，名“斜飞脉”，也有的人脉搏显现在寸口部的背侧，称为“反关脉”。反关脉是寸口常见的畸形脉。清代周学霆在《三指禅》中说：“寸口为脉之大会，诊家于此候吉凶生死，间有脉不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂侧，入大肠阳溪穴，而上食指者，名曰反关。”又说：“脉反其关者，得天地之偏者也，然偏也，非病也，均为得气以生也，其三部定位，与寸口无异”。这说明反关脉是挠动脉位置异常所致，不作病脉论。
　　(2)脉与外在因素的关系：根据人与自然相应的理论，自然气候，地理环境的变化，正常人的脉象亦必然相应的有所变化。如四时脉：春脉微弦，夏脉微洪(钩)，秋脉微浮(毛)，冬脉微沉(石)。为何会有春弦，夏钩，秋毛，冬石之分?古人认为：春天是阳气初升，而阴气未尽之际，在这个季节里，万物开始生长，树木正待抽条一样，因此脉气来时，柔软而直长，状如琴弦，故《内经》称为弦脉，夏天阳热之气亢盛，树木茂盛而呈现垂枝布叶，都向下弯曲好象钩子一样，故脉气来时应手略快有力，去时略慢无力，《内经》称为钩脉；秋天阳气乍衰，万物生长到已极，将要收成的时候，草木花叶，一般都将枯萎脱落，只有枝条还单独存在，好象人体的毫毛一样，所以脉气来时，显得轻虚带有浮象，故《内经》称为毛脉；冬天阳气收敛，万物潜藏，好比水凝结成冰如石块一样，故脉来沉伏，但应指有力，《内经》称为石脉。总之，上述四时脉象，是古人根据气候特征或阴阳变迁等变化，对人体脉象作出取类比象的描述。但这种脉象的变化规律是客观存在的，在临床上有一定的参考意义。正如《四诊举要》中说：“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和缓，是为平脉”。
　　此外，地理环境亦能影响脉象，如张石顽认为：“江南之人，元气最薄，脉多不实……西北之人，惯拒风寒，素食煤火，内外坚固，所以脉多沉实……，滇粤之人，恒受瘴热，惯食槟榔，表里疏豁，所以脉多微数，按之少实。”
　　上述脉象，无论受何种因素的影响，而出现浮沉迟数等正常变异，只要脉来不失其从容和缓，充实有力，沉取不虚(即有胃，有神，有根)之象，均属正常脉象。临床上应注意与病脉相鉴别。
3．六阳脉与六阴脉
【歌诀】
论常脉，因人异，无病时，亦有殊。
六阳脉，浮滑大；六阴脉，沉弱细。
【释文】
人的脉象，由于个体的差异，在平素无病时，所见到的脉象如浮、沉、强、弱，或滑、大、微、细等，有时可以认为是正常的脉象。浮、滑、大者皆为阳脉；沉、细、弱者皆为阴脉，即所谓“六阳脉和六阴脉”。明代张景岳说：“持脉之道，须明常变，凡众人之脉，有素大素小，素阴素阳者，此其赋之先天，各成一局也”。故诊得此脉时对临床诊断意义不大。

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