脉学心悟

葛藤

脉学心悟
河北医科大学中医学院 李士懋  田淑霄
名师介绍：李士懋  （1936.7～）男，山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师，中基专业博士生导师，高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医脏象学，主要研究方向为中医心脑理论与心脑血管病的研究。临床崇尚经方，形成以脉诊为中心的辩证论治方法。擅长中医急症及心脑血管病。
1962毕业于北京中医学院（现北京中医药大学）。毕业后长期从事临床工作，1979年调入河北中医学院任教至今，现为博士生导师，国家级高徒导师，国家新药评审委员。      
　　1956年考入北京中医学院，成为我国中医院校第一届大学生，在校学习的六年间，受秦伯未、任应秋、刘渡舟、赵绍琴、董建华等诸多老师的教诲，打下了较扎实的中医功底。毕业后从事临床工作，积累了丰富的临床经验，锻炼了坚实的临床功底。
　　1979年调入河北中医学院从事教学临床，又系统学习了中医经典及各家著作，理论有了较大提高。结合临床实践，形成了以脉学为中心的辩证治体系，以心脑血管病为临床专长。代表专著有《脉学心悟》、《温病求索》、《濒湖脉学解索》、《中医内科急病医案辑要》等。
    发表学术论文计78篇，专著及合著16部。科研9项。研制并获临床批件新药5项。
获奖情况 　降脂胶囊的研究获省科委科技进步三等奖
           软脉胶囊的制究（新药基金资助项目）获省卫生厅科技进步一等奖
           脑栓通胶囊的研究，获省卫生厅科技进步一等奖。
社会兼职　 中国中医药学会内科委员会委员顾问
           中国中医药学会内科委员会心系专业委员会委员
           中国中医药学会内科委员会肺系专业委员会委员
           中国中医药学会新药评价专家委员会委员
           中国新药基金评审专家

葛藤

短   脉
　　(一)脉象
　　短脉的特点是两头短绌，寸尺不能满部。
　　(二)脉理与主病
　　1．常脉
　　秋之常脉浮而短涩。肺与秋相应，肺之平脉亦浮而短涩。秋气敛肃，人亦应之，气血内敛，不能充分充盈鼓荡血脉，故脉见短。此乃平脉。
　　2．病脉
　　《素问•脉要精微论》曰：“短则气病。”气病不能帅血而行，充盈鼓荡于血脉，致两头短绌而为短脉。所谓气病，包括气虚与气郁两类。
　　(1)气虚：气虚者，既无力鼓荡血脉，又无力帅血以充盈血脉，致脉短。其短，乃因虚所致，故必短而无力。如《伤寒论》211条：“发汗后，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”此即阳虚而短。
　　(2)气郁：导致气郁的原因，可因七情所伤，亦可因于痰饮、食积、瘀血、火郁等邪气壅遏，阻滞气机，可致脉短。其短，乃因邪实气郁所作，必短而有力，兼有不肯宁静之感。如杨仁斋云：短脉，“无力为气虚，有力为壅，阳气伏郁不伸之象。”

葛藤

长   脉
　　(一)脉象
　　长脉过于本位。上过于寸，下过于尺。不大不小，不疾不徐，直上直下，名之曰长。若仅上部脉长，名之曰溢，若仅下部脉长，名之曰覆。关脉位居寸尺之间，上则为寸（关脉腕端），下则为尺（关脉肘端），无所谓过于本位，所以关脉无长。
　　(二)脉理与主病
　　1．常脉
　　脉来悠扬而长，乃气血昌盛之象。强壮高大之人脉可长。此即《内经》所云“长则气治。”
　　春脉可长，以春为阳气升发之时，气张而脉长。肝应于春时，其政舒启，肝之常脉可长。
　　平脉之长，当迢迢自若，如揭长杆之末梢，悠扬而长。《诊家正眼》曰：“长而和缓，即含春生之气，而为健旺之征。”
　　2．病脉
　　病而见长，当长而搏指有力。因于气血奔冲亢盛，鼓荡血脉而逆长。能够使气血亢盛奔冲的原因，常见于热邪蒸迫及气逆亢盛。
　　（1）主肝病：肝气亢逆，气血随之而涌，则脉来搏坚而长。如《素问•平人气象论》曰：“病肝脉来，盈实而涌，如循长竿，曰肝病。”其症可见头晕、头痛、耳鸣、目眩、胁下胀痛，甚或动风、眩仆等。
　　（2）阳热亢盛：阳热盛则激荡气血，搏击于脉而脉长。
　　阳热的形成，可由于六气化火，五志化火，以及气血痰食蕴久化热。虽脉皆长而亢盛，但由于致病因素不同，其症有别，临床当须分辨。
　　（3）阴证见长脉：阴证渐见脉长，乃正气来复，阴证转阳向愈之征。如《伤寒论》274条：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。”长为阳脉，乃气血旺盛之脉，故知欲愈。　　

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(三)脉理与主病
　　1．邪实：
　　实脉主实证。邪气亢盛，正气奋与邪搏，鼓荡气血，故见实脉。
　　(1)外感：外感六淫，邪气亢盛，正与邪搏，脉可实。或六淫化火，三焦热盛，搏击气血，鼓荡血脉而脉实。治当清热泻火，或通腑逐热，或发汗祛邪，皆宗“实者泻之”之法以逐邪为务。
　　(2)内伤：内伤杂病中常可见实脉，这种实脉就比较复杂。若脉实、舌红苔黄，确有热象可据者，属火热亢盛之实证，当清热泻火。若脉实而舌不老红、苔不老黄，无热象可凭者，可因于痰浊、瘀血、食积等，邪气阻隔于里，气机逆乱，正气奋力与邪相搏，气血激荡而脉实。亦可见于肝气横逆，气逆则血逆，气血奔涌，鼓荡血脉而脉实。
　　2．正虚
　　在一些特殊情况下，实脉反主虚证。如胃气衰竭，真气外泄，脉见强劲搏指，失却冲和之象，可见实脉。如《伤寒论》369条：“伤寒，下利日十余行，脉反实者，死。”此时实脉，并非实证，乃胃气衰败，万万不可误予攻伐。
　　冲气上逆而脉实。张锡纯认为：“八脉以冲为纲”，“上隶于胃阳明经，下连肾少阴经。”当胃虚不固，或肾虚不摄时，冲气上逆，干于气血，脉可实大。张氏曰：“脉弦大按之似有力，非真有力，此脾胃真气外泄，冲脉逆气上干。”治当培元佐以镇摄。

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实  脉
　　(一)脉象
　　典型的实脉，是浮中沉皆大而长，搏指有力。但有些实脉并不很典型，或浮取时不著，而中取、沉取时大而有力；或脉大而有力并不长；或浮中沉皆有力，但不甚大。凡此，皆可称为实脉。所以，实脉的主要特征是大而有力，致于浮与长，不是主要特征。
　　(二)相类脉   
　　实脉的主要特点是大而有力。与此相类的脉有沉、牢、洪。
　　1．实与沉：沉脉举之不足，按之有余，内刚外柔，不似实脉之三候皆大而有力，即使沉取时较有力，亦不如实脉之大而有力。
　　2．实与牢：牢脉位沉而实大弦长，浮中不见。牢脉亦可称沉实脉。   
　　3．实与洪：洪脉来盛去衰，似波澜涌起，虽浮大，但按之稍减，不似实脉之大而搏指有力。
　　4．实与长：长脉过于本位，迢迢悠扬，如揭长竿之末梢，不似实脉之大而搏指。若长脉太过，长大而坚搏，亦即实脉。

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月下披云

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葛藤

(三)脉理与主病
　　虚脉是非常重要的一部脉，因脉以虚实为纲，脉虚则正虚。
　　虚脉主正气虚。凡阴阳气血亏虚，皆可形成虚脉。阳气虚，血脉搏击无力，则脉虚。阴血虚者，不能内守而阳气浮；阴血不能充盈血脉而脉不任重按，致成虚脉。临床凡见到虚脉，肯定是正气虚衰无疑，至于究竟为阳虚、气虚，抑或阴虚、血虚，则要结合兼脉以及神、色、舌、症等综合判断。

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虚   脉
　　(一)  脉象
　　《脉经》云：“虚脉，迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空。”这里提出了虚脉的组成有四个要素，即浮、迟、大、空。后世医家多宗此说。
　　古代对虚脉的描述，只有一个要素，即按之无力，并不含有浮、迟、大的意思；《素问•示从容论》：“今夫脉浮大虚者，是脾气之外绝。”《素问•刺疟篇》：“疟证脉大虚。”《素问•五脏生成篇》：“黄脉之至也，大而虚。”《内经》是把浮、大、缓作为虚脉的兼脉，则知虚脉本身并不具备浮、大、缓的特征。再者，《金匮•虚劳篇》：“夫男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳。”将虚与大对举并论，则知虚未必大。《金匮•血痹篇》：“脉极虚芤迟。”迟乃虚之兼脉，知迟非虚脉固有之特征。所以虚脉的主要特征就是按之无力，至于浮否、迟否、大否，都不是虚脉本身固有的要素。
　　(二)相类脉
　　虚脉的主要特征就是按之无力。与此相似的脉象尚有浮、芤、革、散、微、弱、濡，须加以鉴别。
　　1．虚与浮：浮脉轻手而得，举之有余，按之不足。其不足，仅与浮取相比较而言，并非按之无力。而虚脉是按之无力。
　　2．虚与芤：芤脉浮大中空有两边。其中空，按之有陡然空豁之感；虚脉虽按之无力，尚未致空豁。
　　3．虚与革：革脉形如按鼓皮，浮取时浮大有力，有如鼓皮绷紧之感，但按之豁然，有出无入。虚脉浮取力不足，不似革脉之浮大有力；按之力益减，尚未至革脉之空豁。
　　4．虚与散：散脉浮大极无力，散漫无拘，脉之边际模糊，如杨花散落之飘忽轻虚，踪迹不定。虚脉虽浮无力，然脉之边际尚清，且无力之程度无散脉之甚。
　　5．虚与微：微脉浮细无力，其细与无力程度，皆甚于虚脉。
　　6．虚与弱：弱脉沉弱无力，不见于浮位，其细与无力程度，亦皆甚于虚脉。
　　7．虚与濡：多数脉书皆以浮而柔细称作濡。笔者认为，濡脉就是软脉，非必兼浮细。其软，亦是脉力不足，但不似虚脉无力之甚。若濡果为浮而柔细，则与微脉只是细与无力的程度略有差异，临床上二者难以区分，迳可视为一种脉象。

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涩  脉
　　(一)脉象
　　关于涩脉的脉象，较难把握。历代都加了很多限定词，列举了很多比喻。本想把涩脉说得更明确，反倒滋生出许多冗词蔓语，使涩脉模糊难识。
　　涩脉的本意是往来涩滞，正如王冰在《素问•脉要精微论》注解中所说：“涩者，往来不利而蹇涩也。”王叔和改为：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”提出了涩脉的五个条件，即细、迟、止、散、往来难，后世多宗此说。如《脉诀汇辨》曰：“迟细而短，三象俱足。”也就是说。涩脉必须具备迟、细、短三个条件，缺一不可。李濒湖曰：“参伍不调名曰涩。”在细迟短三条件上，又加上了至数不齐的“参伍不调”。又曰：“散止依稀应指间，如雨沾砂容易散。”在细迟短止的四个条件上，又加上了散与虚软无力。综合起来，涩脉的条件是细、迟、短、止、散、虚、往来难七个要素。可是《素问•调经论》载：“其脉盛大以涩”，由句意可知，此涩绝非指尺肤之涩，而是言脉象之涩。涩脉与盛大脉并见，既然盛大，就不会细短，涩脉的条件起码三缺二。可见，短细并非涩脉的必备条件。《灵枢•胀论》曰：“其脉大坚以涩者，胀也。”《难经》58难曰；“伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。”涩当细迟短且无力，而盛紧坚大皆长大有力之脉，何能与涩并见?《伤寒论》363条云：“寸脉反浮数，尺中自涩者。”涩兼迟，当一息三至，何能与数并见不悖?《伤寒论》274条：“阳微阴涩而长者”。涩脉当短，何以与长并存，涩脉的细迟短散虚与上述的数长盛大坚紧是不可能并见的。可见，涩脉未必细散虚。
　　后世医家又提出：“参伍不调名曰涩。”参伍不调，医家多解为三五不调，中有歇止。肺之平脉多浮短而涩，若果有歇止，且三五不调，脉律如此紊乱，肯定不是正常脉，焉能称为平脉?再者，涩脉亦有寸涩、关涩、尺涩之分部，脉本一气相贯，岂能寸脉三五不调，而关尺脉律整齐?所以，涩脉不当有歇止。
　　“参伍”一词见于《内经》有二，《素问•三部五候论》云：“形气相得者生，参伍不调者死。”《素问•八正神明论》云：“以日之寒温，月之虚盛，四时气之浮沉。参伍相合而调之。”“参伍”，《说文解字》段注：“凡言参伍者，皆谓错综以求之。”王冰注：“参谓参校，伍谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常则病也。”
　　据《内经》两处用“参伍”一词的意思，是参校类比以推求的意思。“参伍不调”是指经过参校类比、分析推求，以知人之形与气、人与时令不相调和，此为病。把“参伍”当作“三五”的大写，直译成“三五”已谬；而且《内经》两句原文，并没有三五不调的含义，再衍生出歇止的意思，其谬再矣。参伍不调，《内经》中从未指涩脉而言。至于何人首先发明的“参伍不调名曰涩”，尚无确据，后人随之敷衍出涩脉“三五不调，中有歇止”的错误，人云亦云，谬误流传至今。
　　综上所述，涩脉当无迟、细、短、散、虚、止这些条件，仅剩下“往来蹇涩”这惟一的特征了。“往来蹇涩”，若指脉的来去皆艰难，这与迟脉的往来迟慢是一个意思，迟涩二脉就无分别，而是一种脉象。所以，“往来蹇涩”不是指脉的来去艰难迟慢，而是指脉搏起之振幅小。这是由于气血滞涩，或气血虚衰，不能畅达以鼓荡充盈血脉而形成的脉象。笔者临床即以脉来搏起之振幅小，作为判断涩脉的惟一特征。无论脉体大细长短，脉力有力无力，脉律齐与不齐，脉率或数或迟，只要脉来搏起之振幅小，就是涩脉。此亦即往来蹇涩之意。
　　(二)脉理与主病
　　涩脉振幅小，因于气血鼓搏不利所致。气血鼓搏不利的原因，无非是气血虚而鼓搏无力；或气血为邪所阻，不能畅达以鼓搏于脉，致脉幅小而为涩。
　　1．气血虚而涩
　　血虚可致脉涩，故涩脉主精亏血少。对此，诸医家均无异议。精血同源，血少无以充盈血脉，故脉来蹇涩。因于血少，故见心痛、怔忡、经闭、艰嗣等。
　　对于涩主气虚，众医家皆非之。因《内经》云：“涩者阳气有余也。”历代医家多宗此说，认为涩为多气。如《脉经》云：“脉涩者少血多气。”《千金方》：“脉涩者，少血多气。”《诊家枢要》：“涩为气多血少之候。”《脉确》：“涩脉血少气有余。”果若血少气有余，则鼓荡有力，脉当见浮、芤、革、虚等，而不会出现涩脉，这似乎与《内经》原文相悖。实则《内经》所指的阳气有余，是指气滞而言。如《外科精义》曰：“脉涩则气涩也。”《脉学辑要》曰：“又有七情郁结，及疝瘕癖气，滞碍隧道而脉涩者。”《脉学阐微》亦云：“涩脉多见于情志不遂，血运郁涩所致。”至于涩主气虚，仅有少数医家论及。如《景岳全书》云：“涩为阴脉，为气血俱虚之候。”《脉理求真》曰：“涩为气血俱虚之候。”由此可见，气血虚，无功鼓搏于脉，致脉之搏幅小而形成涩脉。因虚而涩者，当按之无力。
　　2．邪阻气机不畅而脉涩
　　邪阻气机不畅，气血不能畅达以鼓搏血脉，致脉幅小而形成涩脉。起到阻滞作用的邪气，主要为外邪所客、气滞、血瘀、寒盛、热邪、食积等。如《伤寒论》48条：“何以知汗出不彻?以脉涩故知也”。此涩，即表邪郁遏使营卫不畅，阳气拂郁不得发越而致涩。《脉理求真》曰：“然亦须分寒涩、枯涩、热涩之殊耳。”指出涩脉可因寒客、阳虚、阴血枯涸、热邪壅塞所致。《脉学辑要》云：“食痰胶固中外，……七情郁结，及疝瘕癖气，滞碍隧道”，皆可致涩。
　　正虚之涩，脉涩而无力，邪阻之涩，脉涩而有力。恰如《脉学辑要》所说：“脉涩者，宜甄别脉力之有无，以定其虚实耳。”