夹阴伤寒

罗本逊

            夹阴伤寒
                 曹永康编著
一、概论
夹阴伤寒，古方书无此病名。但一般认为，此病从色欲中得来，是年轻人易患之危险疾病，言下有谈虎色变之概。予以为此证非单指入房致病而言，其阳虚阴盛，伏寒化热者，主要是体质先亏，真阳不足，不能鼓邪外达，以致感邪而不即发。初起证状，不甚显著，以后热度转高，往往呈阳证假象，此即伤寒论少阴病之反发热。仲景伤寒论曰：少阴之为病，脉微细，但欲寐。说明此病在起病之初，由于肾阳式微，邪从虚寒而化，故有脉微细，但欲寐等阴静衰頽形证也。其曰反发热，脉沉者，乃由于患者正气虚弱，寒伏于里，虽发热为由阴出阳之兆，而里阳不能鼓托，故脉不见浮而见沉。其关键在脉沉，故知为少阴之反发热，是即所指少阴而兼太阳之表。少阴里虚，不可发汗，兼表又得不发汗，故须以温经助阳以撤邪之法，使外邪之深入者可出，而里阳亦不因之外越也。此证的前后各阶段，千变万化，必须验体辩证，掌握四诊八纲，而辨析此中真假证证状。笔者认为此证诊断治疗各法，有不同于一般时证者，今试详论其证治。
二、分论
    论病证与治疗法
夹阴伤寒一证，四时皆有之。初起形证，每易与一般时证混淆，最须明辨，庶几无差。病之起因，约分三种：一先天素亏，二房室伤肾，三寒热中失精。三者皆能使下元虚寒，正气衰弱。倘一旦不避风寒，或入河水中，或飲冷水果，或当风而酣睡，则外寒乘虚直入，虚寒相搏，而生寒热（或不即发热）。
    第一期证候及治疗法：病人恶寒头痛，腰酸神怠，嗜睡懒言，腹部弦急，溲溺不爽，渴饮喜热。苔白厚腻，脉弦紧而沉细。此时宜宗仲景麻黄附子细辛汤法。以其少阴经气不足，邪从虚寒而化，必得辛温扶阳，温经撤邪，方可微汗而愈。若此时误认作伏邪湿温一门，用柴胡、青蒿、紫苏等宣散药，或用泻心、栀豉等宣泄剂，得汗得便后，亦能使病势轻减，但未能頋及虚寒化热一层，徒解其表而泄其蕴，使寒邪更加深邪。所以临证之际，首先要了解病人生活动态以及平日体质强弱。遇此种虚寒化热热之证，应掌握热是假而寒是真之古训。惟用辛温发散发散，温经撤邪方法，方不致犯虚虚之错误。
第二期证候及治疗法：此是由第一期因循失治或误治而渐趋严重。病人渐见躁扰不安，两颧泛红，肢冷汗渍。脐腹按之板窒而痛。小溲色黄，溺时难出。苔白罩黄灰，燥而不干。脉濡滑尺露，露而有神，重按不实。所谓下极阴寒，无阳以化，膀胱气化不宣，浮阳格拒于上，此是证之变也。此时治法，宜选用桂枝加桂汤、五苓散、真武汤等方法，扶阳化气，以逐阴寒。或用白通人尿猪胆汤，热因寒用，坚阴导火。总之，则病人阴阳之偏差程度，而灵活变通。吾师更传麝鸽复脐、及姜艾灸脐、葱麸热熨等法为外治。此法以环脐一团结硬，按之呼痛，小腹板窒，小便不行为适应证。此法确有温散凝寒之效。但此时每易因其苔罩黄灰，腹窒按痛，而误认作伏邪夹积，及湿热化燥之证。于是或段甘寒生津，或进消导下夺，则一以伤阳、一以伤气，阳气重伤，邪愈冰伏，病必加重。
    第三期证候及治疗法：病人躁扰状态更厉害。颧红不退，面浮油光，面浮油光，头昏目花，两耳鸣响，头部汗多，肢冷不暖，脐腹窒硬而痛。当脐动脉跳跃，直至于脘。脉搏滑大，尺露更甚，浮取有神，重按之不甚应指。舌苔黄灰，甚于舌本，质白边红，视之中干边润。此乃阴盛格阳，下虚上实之征象。由于气血重伤，肝肾失精血之涵濡，脾胃失气运以鼓舞，于是伤及冲脉，冲脉逆则诸气皆逆，阴寒阳火，相引升逆，是为变中之变。此时急宜选用东垣滋肾丸，变丸为汤，再合桂枝加龙骨牡蛎救逆汤，以坚其阴气，导其阳火，逐其阴寒，平其冲逆。在此情况下，若疑其为热深厥深，激动风阳，或用急下承阴，或用犀羚潜阳，则下元更形虚寒，真阳更形不固，冲脉更形逆上，阳火更难潜藏，将成不治之局。
    第四期证候及治疗法：病人入沉睡状态，呼之难醒，醒后躁执不安，头耳苦鸣。舌干难掉，气塞于咽，言语謇濇。脐腹觉硬，脐跳甚急，渐浮于腹面，直冲至脘。汗多冷腻，肢冷如冰。脉细弱而小。是气血伤甚，阴阳将离，变之极也。急当重用黑锡丹、救逆汤、独参汤，以回阳敛阴，培元固脱，以冀换其一线垂绝之阳，即有一线生机，所谓阳不绝不死也。若能汗收、肢暖、躁定、舌润，气不塞咽，寐不沉迷，脉渐有神，即有转危为安之望。急宜以温补血肉有情之品，如人乳、鸽汤、河车、坎气、三甲复脉汤等，急起直追，以填其真元。若前证中再见腹瘪在背，脐突硬如石，跳跃在面。舌干而裂，唇齿干涸，噫呃徐来，气升痰潮。则水涸气散，阴竭阳绝，无药可救矣。
              （以上参合业师原稿）

    论诊断与辩证法
古语谓先识病而后知治。欲识体质之虚寒，寒热之真假，阴阳之孰盛孰衰，病所之在表在里，则辩证尚矣。以下辩论各节，是笔者历年随笔记录之言，内附病例，亦切实从工作中所得。一己之经验，容有未当，敝帚自珍，姑录出以就正于同道们。
一、辨苔：此证舌苔，至寒从热化时期，类似湿温证伏邪夹积化燥之苔。因其同属蕴热内蒸，气不化达。要在明辨彼则属于积滯内阻，表里气窒者，则可一下而气通表达。此证则由于寒凝气弱，气化失司，浊邪凝沍，津不上承。胃气无蒸变之能，舌苔自少变化，而有干燥或浊腻之假苔，切不可为此种舌苔所蒙，而误下误清，以伤阳气。在诊断时参合各证，确定无差，则苔虽厚而龙牡不嫌其涩，苔虽干而桂附不嫌其温。下元固而气化津回，陈苔自去，新苔自布。盖阅苔时当审慎周详，见厚苔，则须想到可能是前一时期之宿苔也。又有一种舌红无苔而干者，在此证亦属气弱不能化津，津不生则无露以溉于上而承于舌。笔者曾用咸寒育阴救下之品，加于辛温扶阳剂中，而收到津回舌润之效（若属上热过重之证，桂附可不入煎剂，另研细末为丸吞服，飞渡上焦）。
二、辨脉：此证在热度高时，脉搏亦见弦滑而数，有如实证之脉；但重按总是软弱，尺部总是浮露而搏指，或者小弱而无力。在病初起时，虽有热而其脉都细弱，或软大。所以能诊到初期脉象，就易于辨识后期之假脉，否则每为所惑。
三、辨气色：此证初起，面色都灰滞惨淡，如未盥洗之状。后期则油垢浮亮，精微色现，如演戏员扮脸上油者然。以后面颧泛红，鼻翼生垢，发际湿渍，则阴盛格阳之局，星星之火，有燎原窜发之势矣。情态方面，初起都懒于言动，沉闷失望，踡卧音低，一派阴静之状。以后则随发热程度，而变为躁扰不安。见人则怕烦，无人则自烦，询之则苦难名言，不屑与语。若至气短声促，反复难安，掀被坦胸，闻声即现晕脱，合目如凌空中，则元海无根，精气神三者，伤残涣散矣。
四、辨汗：此证初期得汗，总以温汗透及足底为最佳。汗后脉静身凉，神定志得，即为愈期。在病人得汗后，询其汗出得舒适与否，可为此证已愈未愈，及体质是实是虚之辨。病人汗后自言体适神欢，无所累者，则此汗确是好汗。若尚有余热，不妨再可微汗。若汗后自觉周身不舒快，并自言不欲出汗，或汗后毛悚冷感，或汗后转侧不安。则此汗即非好汗，非惟不可再汗，更须敛其汗也。
五、辨小便：此证小便，每多不爽，而小腹部自觉有急滞欲溺之意，有难以把小便送出之苦。初起热不重时，用五苓散以宣膀胱气化。倘以后热蓄下焦，尿黄难出，则须用东垣滋肾丸，滋阴导火，以推动肾经气化作用。或用琥珀、肉桂、川柏，加麝香少许，研末糊丸吞服，以利窍行瘀，宣气通尿。或用麝鸽复脐为外治法。总之此证之小便不利，当思阳虚气不宣化是一层，阴虚津液内竭是一层，切不可徒事渗利，伤气伤津。若小便窒而阴茎缩，肾气肾阴皆竭，苟非津气来复，则小便始终难通也。
六、辨大便：此证最怕便溏泄泻，中土失运，难以载行药力。经曰：精不足者，补之以味。精气之来复，药物之补充，全賴脾胃健运为主。故此证当以保护中气为第一，而尤须病者肠胃无积滞阻夹为顺。但病至后期，由于湿热郁蒸，肠胃每多垢滞，变生旁流及泄利；或因脾胃气弱，不能推动而热结，或不能固摄而下漏，当辨其虚实而施治。即使确有积垢，亦当慎下。在万不得已之时，唯附子泻心汤法，庶不失温下之旨。方中大黄宜再三考虑，切勿乱投，以免阳气随伤。笔者曾遇一例，前医用大柴胡汤而致大便泄利。余用桂、附、龙、牡、知、柏、夏、陈等而宿垢竟下。足见药证相投，方能奏效。
七、辨口渴：此证初起，并不口渴，或虽渴而漱水不欲咽。迨热势渐重，则渴而喜热饮，且饮下胸痞作饱、嗳噫。水饮不易下趋，小便之量总少，此乃由于气弱不司输化，通調之职不灵。治之之法，张聿青流气化水之法，可以参用。切须记住此渴乃是假是假渴，而注意化气承津之治。若恣用甘寒，则鲜有不偾事者。笔者曾见一例，因多服甘寒药，致小便全无，腹隆起如烂西瓜。按之声咚咚然，而口渴始终索饮不已。又笔者十余年前，自患下寒腹痛，起于午夜，口渴恣饮，饮不解渴。自觉所饮只堆积中脘而不下行，饮多胸脘撑满，则倾吐而出。无奈则以水漱之，后服大剂温阳化气之药，外以葱麸热熨腹部，俟腹中聚痛既散，小便暢行，其渴始解。可见此证口渴，确非里燥真渴，实由气不化津也。至若末期，则邪火焚如，煎熬就涸，又当别论。但以大队咸寒育阴之品救之，亦闻有可生者。
    八、辨噫呃：此证因其中下气虚，摄纳无权，冲逆之气不平，故多嗳噫不舒，甚或易见呃忒。笔者曾遇一例呃忒不止证，在无意之间，按住病人当脐跳动之动脉，呃忒竟停。因反复数次，以作试验，竟能随按随停，不按即呃，其效如响斯应。足见此证证之呃忒，非寻常寒呃可比，而是由于冲气逆上，戕贼中气所致，治法惟平冲镇逆、柔肝安中为最合。其一般苦泄辛开，辛音耗气之法，当考虑施用，恐耗散其气也。
九、诊腹：腹诊是此证最紧要之诊察。盖此病之特征，在腰腹部表现最著。病人腰部必酸重痛楚，身重艰于转侧，如肾着证之腹重如带五千钱。其腹部都板窒不舒，小腹部感觉弦急，病人喜侧卧踡卧，以松缓腹部板急之苦。再有腹痛一层，尤须详辨。初起腹痛，团结当脐，若有聚结，若有冷痛。此时热尚不甚，寒凝于下，气窒不化，细辛、附子、桂枝加桂，治之甚效（当参合苔脉症状）。若到痛延满腹，板窒而拒按，脐上跳动（此时最易误下），则已呈痛甚伤气，气伤将散之势。即当用加用龙牡，以防气散。若至腹部板硬而痛，脐跳甚急，直至于脘，则精血渐亏，冲脉受伤，诸气逆上，阴火上干。此时急宜坚阴滋肾，潜阳平冲，救逆导火。医者如临大敌，全賴运筹得当，最为吃紧关头。笔者曾见一病人，在垂绝时神识清朗，而余手刚着其腹，尚未用按，即呼痛不已。余当时不解何故，后与吾师讨论，云此乃气散之绝候。
十、诊脐：脐诊亦此证紧要之诊断，于腹诊中已附带论及。今再提出专论者，因此事不为吾道注意，且有不赞成此种诊法，认为当脐本有动脉，不足为诊断之助。殊不知内经明言：冲脉起于气街，挟脐而行，至胸中而散。又云：冲脉为病，逆气里急……。冲脉起于关元，随腹直上。寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。仲景特传脐筑症，谓脐筑湫痛，命将难痊。王海藏曰：脐下筑者，肾气动也。沈金鰲曰：肾间动气，下出丹田，为人身之根本。敝族颖甫先伯释此证曰：阳气浮于上则自烦发热，浮阳吸肾邪上僣则当脐跳动。此阴寒上逆，冲气上冒之证。可称写实之作。统观昔贤发明，可知当脐之触诊去，确有独到之处，而于此证尤不可忽。兹就鄙见所及，再备论之。当脐方寸之地，诊去必须细致。凡脐上脐下，脐表脐里（即浮部深部），跳动之粗细缓急，部位之深藏浮露，皆当注意。凡跳在脐下，其势缓，其动细，其位深者病轻。跳及脐上，其势急，其动粗，其位浮者病较重。跳及脐上，势冲至脘，如新张之弓弦者，病益甚。苟于临证时验之，诚有不少帮助也。
十一、诊足：此证多下肢不温。以其下元虚而卫气不及肢末，故在初起时，即为病人自觉症状。足冷之程度，亦可诊断病情之轻重。有病人自觉清冷者；有冷及小腿者；有冷过膝盖者；有虽冷而久按觉热者；有冰冷彻骨者。大凡上热愈炽，则下冷愈甚，此所谓格阳于上也。若作热深厥深论治，则适成虚实之反。紧要时可用姜、葱、艾、附、桂、椒等捣烂，涂涌泉穴及足根，以帮助回阳，可补内服药之不及。
论方剂及药物
此证用药，当处处卫护阳气。古人谓：伤寒伤人之阳。于此证尤须特别强调，凡甘寒伤阳，香燥破气之品，切须忌用。苦寒药惟知柏最为适当，以其有坚阴滋肾之功，并能泻下焦湿热相火。李东垣通关滋肾丸，佐肉桂以引火归下而宣气化，治口不渴而小便闭，用于此证，正是恰到好处，其有上热已甚，下寒仍沍，而见舌红津不者，惟咸寒育阴以救下，可以选用，并须酌情加入桂附，以照顾阳气。若果系下元空虚，浮阳阴火上干而致苔干者，则又须参用黑锡丹镇纳之。而甘寒救上之品，切须禁用。总之此病第一要义，当使中下阳气振复，脾胃柢柱有权，即为有生之机。故挟积滞慎用泻下，虽大热慎用寒凉。腹痛当防气散，忌用郋气疏通，只宜敛肝泄木。噫呃当知冲逆，忌用辛香耗散，只宜安中镇逆。沉迷当知阳衰，忌用香窜开泄，只宜豁痰以宣气。尿闭当知阴竭，忌用淡渗分利，只宜滋肾以通关。以上所论，主要说明不可为其假象所惑，全在临证时精心辨析，活泼巧思，妙于转环耳。
一、温经撤邪之方
麻黄附子细辛汤（伤寒论方）
    麻黄  附子  细辛
桂枝汤（伤寒论方）
    桂枝  芍药  甘草  生姜  大枣
    按：用细辛以发少阴伏寒，桂枝以宣气达表，附子以温里助阳，预为心脏衰弱防范。师麻、附、细辛方意，而去麻黄易桂枝；加白芍以和阴泄热，为助阳发汗之剂。
二、滋源通尿之方
五苓散（伤寒论方）：
    猪苓  泽泻  白术  茯苓  桂枝
通关滋肾丸（李东垣方）：
   黄柏  知母  肉桂
大补阴丸（朱丹溪方）：
    黄柏  知母  龟版  熟地  猪脊髄
    按：五苓加附，助阳化气，以导水利尿，为初期方法。迨寒从热化，下焦湿热郁蒸，则宜滋肾丸法。至大大补阴丸，则取其壮水而益化源，然须看胃气如何而酌用。
三、通降温下之方
附子泻心汤（伤寒论方）：
    附子  大黄  黄连  黄芩
    按：附子泻心，为温下之剂，全赖附子（原本缺几字，估计应为温阳补）气，庶无下则伤气之弊。
四、平降冲逆之方
桂枝汤（方见上）
桂枝加桂汤（伤寒论方）：
    桂枝  芍药  生姜  甘草  大枣（原方是加重桂枝用量，后人有加肉桂者，可以取法）
真武法（伤寒论方）：
    茯苓  芍药  白术  附子  生姜  
滋肾丸（方见上）：
    按：苓桂术附，化水以平冲逆，桂尤为平降冲逆之专药，临证试验，无热则用肉桂，有热则用桂枝为优，因桂枝兼有发散之长。白芍之味，或称其酸，或称其苦，酸则取其柔肝，苦则取其泄肝，缓中止痛，为此证主药。滋肾丸有坚阴滋水静冲柔冲之功，为中后期主要药物，但中气弱者，知、柏当考虑。
五、镇冲降逆之方
礠硃丸（千金方）：
    灵磁石  飞硃砂
    按：磁石引针，有吸引阴阳之义。其镇逆而无伤乎气，功胜代赭，故独取之。他如龙齿、石英等，并可选用。
六、回阳救逆之方
四逆汤（伤寒论方）：
    甘草  干姜  附子
附子理中汤（证治准绳方）：
    附子   白术  人参  炮姜  炙甘草
益元艾附汤（活人方）：
    艾叶  附子  干姜  麦冬  五味子  知母  黄连  人参  甘草  生姜  大枣  葱白  童便
白通人尿猪胆汁汤（伤寒论方）：
    葱白  干姜  附子  人尿  猪胆汁
黑锡丹（局方）：
    硫黄  黑锡  葫芦巴  破故纸 茴香  沉香  木香  肉桂  附子  金铃子  肉蔻
按：阳气欲脱，取参附桂姜，挽回垂绝之阳。黑锡丹助阳去寒，真阳赖以维系，浮阳赖其镇摄，必要时依之作救急之方。白通、益元，热因寒用，为格阳戴阳之治。
七、敛阳救逆之方
桂枝龙骨牡蛎救逆汤（金匮方）：
      桂枝  芍药  生姜  甘草  大枣  龙骨  牡蛎
生脉散（医鉴方）：
    人参  麦冬  五味子
按：阳气散越，生脉、龙牡，敛之潜之。或格拒于上者，则佐桂以引火归原，引阳入阴，使返藏窟宅。
八、咸寒救下之品
      （王廉）珠  龟版  元精石  玳瑁  牡蛎  石决明
按：病至阳伤及阴，此时但顾其阳，则阴亦将竭，但滋其阴，则浮阳不潜。咸寒之品，育阴不了能潜阳，所以胜于甘寒也。如胃气不健者，龟版须酌用。若在救阴扶阳，两不可缺之情况下，可合附桂同用，亦有殊效。
九、敛阴柔润之方
酸枣仁汤（金匮方）：
酸枣仁  甘草  知母  茯苓  川芎  
复脉汤（伤寒论方）：
  炙甘草   人参  生地  麦冬  阿胶  麻仁  桂枝  生姜  大枣
按：阴液耗散，心肝失养，心悸、烦热、不寐，唯柔敛濡润为宜。复脉汤尤寓强心作用，是阴阳两顾之方。
十、血肉补元之品
人乳  鸽汤  猪肾  紫河车  坎气  鹿茸
按：此类药物，温养元气，柔润适宜，猪肾汤、鸽汤、人乳，益胃性脾，尤为营养佳品。
十一、和胃化痰之方
橘皮竹茹汤（金匮方）：
橘皮  竹茹  大枣  生姜  甘草  人参  
温胆汤（千金方）：
枳实  竹茹  半夏  陈皮  茯苓  甘草
按：橘皮竹茹汤，寓清润养胃之品，于化痰去浊之中，降逆而能扶胃，噫呃可以选用。温胆汤泄降痰热。皆为治程中辅用之方。
十二、建中醒胃之方
黄芪建中汤（金匮方）：
黄芪  桂枝  甘草  大枣  芍药  生姜  饴糖
参苓白术散（局方）：
人参  茯苓  白术  扁豆  陈皮  山药  甘草  莲子  砂仁  苡仁  桔梗
四君子汤（局方）：
人参   白术  茯苓  甘草
百合鸡子黄汤（金匮方）：
百合  鸡子黄
按：凡病有胃则生，故在病程治疗中，须处处照顾胃气。但病中用补，及病后调理，须看是否助邪。唯和中悦中，最为轻灵和平。凡用参则吉林、台须、北沙参为稳。百合补虚清热，鸡子黄安和五脏，病后衰弱，服用最佳。

三、小结
仲景伤寒论少阴篇，论少阴病病机，从阴则化寒，从阳则化热。少阴病邪从虚寒而化，自是正局，温经扶阳，治亦正法。其从阳化热之证，一鼓而能阳气充复，寒邪悉从热化，则从阴出阳，由虚转实，于病最顺。独夹阴一证则不然。内经以肾为水藏，水中有火，为人身真阳，阴阳交纽，藏蓄不露，立生生化育之本。夹阴证因于精气受伤，少阴根气先亏，一旦感寒，寒即伏于虚处而不散，即使化热外发，其病机亦淹滞不易出达，每有已化热者，势已呈燔灼之炎；而未化热者，仍冰伏于下焦。下焦寒则水中之火，不能藏纳，孤阳浮越，与邪热为伍，蒸腾于上。此时中、上二焦，一派热证形象，最易惑人。医者若以救焚清热为事，治用寒凉泄化，则肾中真火益衰，未化之寒，愈形冰伏，水中之火，愈难藏纳。此种阴盛格阳，下寒上热局面，当思在上之热，因夹龙雷之火而愈炽；在下之寒，又因真阳不归窟宅而愈寒。阴阳水火交济之道反常，非一般热病之病理机转可比。古人谓真火非温不纳，浮阳非潜不降，故必主辛温以引火归原，引火即所以温下散寒，且以解在上之炎蒸。更取咸寒以潜纳浮阳，潜阳即所以清热救阴，且以摄在下之真阳。盖热带其为害于上者，而使之有益于下：火归水中，则水不寒矣。此即阴阳互根之理。此病最可畏者，阳热炽炽张，消耗肾阴，则肾家阳虚在前，阴耗于后，原先之水寒阳越，竟成水涸阳飞局面。此时如欲引火归原，无异抱薪救火。图治之法，最难处理。勉拟大剂咸降以救下，佐以人参以救液，亦只顾到救阴一面，聊济焚如之急耳。故医者于此证，首先要具有胆大心细，任劳任怨之热肠，眼明手快，掌握时机，切不可失之太晚。尤须动用四诊八纲，识得此中真假，匠心独运，活泼巧思，庶能应付此错综复杂之局面也。笔者譾陋，读书无多，临证更少，管窥之见，如有错误，尚祈同道指正。
   

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桂枝体质最多夹阴伤寒，也最易出现“夹阴伤寒”证。黄煌的桂枝体质提法受到朱莘农的启发。