肺心病导致多脏器衰竭病例一一

cpchen

[这个贴子最后由cpchen在 2003/05/23 11:51am 第 1 次编辑]

下面引用由桂枝汤在 2003/05/23 07:00am 发表的内容：
能不能用瓜蒌薤白白酒汤加苓桂术甘汤合用？

《金匮要略》条文∶師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。
《金匮要略》条文∶胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。
《金匮要略》条文∶胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
《伤寒论》條文：傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
《金匮要略》条文∶心下有痰飲，胸支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。
临床症状∶嗜睡、面色暗而少华，眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸困难，
舌苔白厚腻，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数。
------------------------------------------------------------------------
可知两方之中，苓桂朮甘湯可酌情选用，而栝蔞薤白半夏湯非正治方。

cpchen

《金匮要略》条文∶師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。
【註】
脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈
為陽不及，上焦陽虛也。陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈為陰太過，下焦陰實也。凡陰
實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病輕者即今之胸滿，重者即
今之胸痛也。
【集註】
李曰：『內經』云：胃脈平者不可見，太過不及則病見矣。寸脈為陽，以候上焦，正應胸中部分，若陽脈不及而微，則為陽虛，主病上焦，故受病胸痹。尺脈太過而弦，則為陰盛，知在下焦，故上逆而為痛也。
尤怡曰：上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責其極虛。
平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。
【註】
平人，無病之人也。無寒熱，無表邪也。平人無故而有短氣不足以息之證，不可責其
虛也，此必邪在胸中，痹而不通，阻礙呼吸，當責其實也。
【集註】
李曰：上節云責其極虛，此又云實何也？經云：邪之所，其氣必虛，留而不去，
其病為實是也。然短氣與少氣有辨，少氣者，氣少不足於言，『內經』云：言而微，
終日乃復言者，此奪氣是也。短氣者，氣短不能相續，似喘非喘，若有氣上，故似
喘而不搖肩，似呻吟而無痛是也。
尤怡曰：平人，素無疾之人也。無寒熱，無新邪也。而乃短氣不足以息，當是裏氣因
邪而實，或痰、或食、或飲，礙其升降之氣而然也。

《金匮要略》条文∶胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。
【註】
寸口脈沉而遲，沉則為裏氣滯，遲則為藏內寒，主上焦藏寒氣滯也。關上小緊而疾，
小為陽虛，緊疾寒痛，是主中焦氣急寒痛也。胸背者，心肺之宮城也，陽氣一虛，諸
寒陰邪，得以乘之，則胸背之氣，痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也，喘
息、欬唾、短氣證之必有也。主之以栝蔞薤白白酒湯者，用辛以開胸痹，用溫以行陽
氣也。
趙良曰：凡寒濁之邪，滯於上焦，則阻其上下往來之氣，塞其前後陰陽之位，遂令為
喘息，為欬唾、為痛、為短氣也。
程林曰：胸中者，心肺之分，故作喘息欬唾也。諸陽受氣於胸，而轉行於背，氣痹不
行，則胸背為痛，而氣為短也。
栝蔞薤白白酒湯方
栝蔞實（搗）一枚  薤白半觔  白酒七升，右三味，同煮取二升，分溫再服。

《金匮要略》条文∶胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
【註】
上條胸痹胸背痛，尚能臥，以痛微而氣不逆也；此條心痛徹背不得臥，是痛甚而氣上
逆也；故仍用前方，大加半夏以降逆也。
怡曰：胸痹不得臥，是胸中痛甚，肺氣上而不下也；心痛徹背，是氣閉塞而前後不
通故也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也。

《伤寒论》條文：傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，
　　　身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
註：[1]傷寒若過發汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作奔豚等證。
　　[2]今誤吐下，則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上衝胸也。
　　[3]若脈浮緊，表仍不解，無汗、當用麻黃湯，有汗當用桂枝湯，一汗而胸
　　 滿氣衝可平矣。
　　[4]今脈沉緊，是其人必素有寒飲相挾而成。若不頭眩，以瓜蒂散吐之，亦
　　 自可除。今乃起則頭眩，是又為胸中陽氣已虛，不惟不可吐，亦不可汗
　　 也。如但以脈之沉緊為實，不顧頭眩之虛，而誤發其汗，則是無故而動
　　 經表，更致衛外之陽亦虛，一身失其所倚，故必振振而搖也。
　　[5]主之以苓桂朮甘湯者，滌餘與扶陽並施，調衛與和營共治也。


《金匮要略》条文∶心下有痰飲，胸支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。
【註】
此承上條詳出其證，以明其治也。心下有痰飲，謂痰飲之水流在膈間，故胸支滿；
支滿則阻礙陽氣，不得上通於頭目，故目眩也。主以苓桂朮甘湯者，利水而通陽氣也
。
【集註】
李曰：胸支滿，痰飲停滯於中也；目眩，阻遏陽氣不上升也。茯苓淡滲以利水飲
，桂枝宣導以行陽氣，白朮去濕健脾，甘草和中益氣，同為補土制水之劑。
此又承上條互詳其證，以別其治也。心下有痰飲，喉間有漉漉聲，腸間有水氣，腸中
有瀝瀝聲者，用苓桂朮甘湯，即溫藥和之之法也。

桂枝汤

能不能用瓜蒌薤白白酒汤加苓桂术甘汤合用？

cpchen

普济  君提出麻黄附子细辛汤证，现用《伤寒论》原文对照∶
《伤寒论》条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

《伤寒论》条文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
临床症状(摘要)∶西医查体：体温36.8度，嗜睡，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数。
-------------------------------------------------------------
学海无涯 君提出真武汤证，现用《伤寒论》原文对照∶
《伤寒论》条文：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身?动，振振欲擗地者，真武汤主之。
临床症状∶嗜睡、面色暗而少华，眼神散漫少神，气促而浅，呼吸无力，咳嗽无力，口角断续流出稀白痰，烦躁，呼吸急促，纳差、乏力明显，浮肿、少尿，胸闷、气短、呼吸困难，舌苔白厚腻，脉尺中弦略数，右寸浮大、右关弦而不柔，左寸关略数。
----------------------------------------------
可知两方皆非正治方。

cpchen

1. 小青龍湯证
條文：傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴、或痢、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
註：[1]傷寒表不解，謂脈浮緊、頭痛、身痛、發熱、無汗、惡寒之證仍在也。
　　[2]心下有水氣，謂乾嘔而咳也。
　　[3]然水之一為病不一，故曰：或渴、或痢、或噎、或小便不利，少腹滿，
　　 或喘者，皆有水氣之證，故均以小青龍湯，如法加減主之也。
　　[4]經曰：三焦者決瀆之官，水道出焉。膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化
　　 則能出矣。太陽受邪，若無水氣，病自在經，若有水氣，病必犯腑。病
　　 腑則膀胱之氣化不行，三焦之水氣失道，停上焦則或咳、或喘，或噎，
　　 停中焦則或渴、或乾嘔、或滿，停下焦則或小便不利，少腹滿，或下痢
　　 ，凡水所行之處，皆得而病之也。
　　[5]小青龍湯外發太陽之表實，內散三焦之寒飲，亦汗法中之峻劑，與大青
　　 龍湯併得其名。
　　[6]一以治太陽表實之熱躁，一以治太陽表實之寒飲也。
按：加蕘花如雞子大，熬令赤色，此必傳寫之誤。蓋本草蕘花、即芫花類也。用
　　之攻水，其力甚峻。五分可令人下行數十次。豈有治停飲之微痢，而用雞子
　　大之蕘花者乎？似當改加茯苓四兩。
集註：程知曰：此明傷寒表證未解，水積心下，散寒滌飲法也。汪琥曰：『明理論』
　　　云：青龍主風寒兩傷之疾固已。傷寒表不解，則麻黃可以發；中風表不解
　　　，則桂枝可以散。惟其表不解，而又加之心下有水氣，則非二湯所能發散，
　　　必以小青龍湯，始可祛除表裡之邪氣爾。

條文：傷寒，心中有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
註：[1]傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，此為外傷寒邪，內停寒飲，
　　 宜以小青龍湯兩解之。
　　[2]服湯汗解已後渴者，乃已汗寒去內燥之渴，非未汗飲停不化之渴，故曰：
　　 寒去欲解也。
　　[3]當稍稍與水飲之，以滋其燥，令胃和自可癒也。
按：「小青龍湯主之」六字，當在發熱不渴之下，始與服湯已渴者之文義相屬。
　　豈有寒去欲解，而更服小青龍湯之理乎？
集註：成無己曰：咳而微喘者，水寒射肺也。發熱不渴者，表證未罷也。與小青龍
　　　湯發表散水，服湯已渴者，裡氣溫，水氣散，為欲解也。方有執曰：發熱不
　　　渴，寒勝也，故以服湯已而渴，為寒去欲解，大意與上條相仿，故治亦同。
　　　程知曰：此明水寒未解，治宜小青龍也。心下有水氣，寒在膈上也。故喘咳，
　　　發熱不渴，服湯已而渴，則水寒解矣。此解水氣之法，當用小青龍，非謂
　　　解後仍用小青龍也。張璐曰：風寒挾水飲，為病在表者，故不渴。服湯後而
　　　渴者，是為寒去津傷欲解之徵，所以雖渴而不必服藥，但當靜俟津回可也。
　　　咳而微喘，為水飲生逆。今水去而渴，與水逆而渴不同。世本小青龍湯主之
　　　在寒去欲解也之下，錯簡也。汪琥曰：上條云渴，是未服湯而渴，乃水停津
　　　液不化而渴；此條云渴，是服湯已而渴，乃汗後津液既亡而渴。渴既不同，
　　　豈可仍用上藥小青龍主之？當在服湯已之上可知。

2. 真武湯证
條文：太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩身?動，振振欲擗地者，
　　　真武湯主之。
註：[1]此申首條，示人以救逆之法也。首條言誤汗，此條言過汗，互文以明其
　　 義也。蓋二證皆屬亡陽，故均當以真武湯主之，扶陽抑陰以救其逆也。
　　[2]大汗出，仍熱不解者，陽亡於外也；心下悸築築然動，陽虛不能內守也
　　 ；頭眩者，頭暈眼黑，陽微氣不能升也；身?動者，蠕蠕然?動，陽虛
　　 液涸，失養於經也。振聳動也；振振欲擗地者，聳動不已，不能興起，
　　 欲墮於地，陽虛氣力不能支也。

3. 麻黃附子細辛湯证
條文：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
註：[1]少陰腎經，陰盛之臟也。
　　[2]少陰受邪，則陽氣微，故脈細也。
　　[3]衛氣行陽則寤，行陰則寐，少陰受邪，則陰盛而行陰者多，故但欲寐也 。
　　[4]此少陰病之提綱，後凡稱少陰病者，皆指此脈證而言也。
條文：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。
註：[1]少陰病，謂但欲寐也。
　　[2]脈沉者，謂脈不微細而沉也。
　　[3]今始得之，當不發熱而反發熱者，是為少陰之裡熱，兼有太陽之表熱也。
　　[4]故宜麻黃附子細辛湯，溫中發汗，顧及其陽，則兩感之寒邪，均得而解
　　   之矣。
按：
集註：方有執曰：發熱邪在表也，脈沉少陰位北而居裡也，以其居裡，邪在表而發
　　　熱，故曰反也，以邪在表不在裡，故用麻黃以發之；以其本陰而標寒，故用
　　　附子以溫之。細辛辛溫通於少陰，用之以佐主治者，以其專經而為嚮導也。
　　　程知曰：三陰表法與三陽不同，三陰必以溫經之藥為表，而少陰尤為緊關，
　　　故用散邪溫經之劑，俾外邪之深入者可出，而內陽亦不因之外越也。程應旄
　　　曰：一起病便發熱，兼以陰經無汗，世有計日按證者，類能用麻黃而忌在附
　　　子。不知脈沉者，由其人腎經素寒，裡陽不能協應，故沉而不能浮也。沉屬
　　　少陰，不可發汗，而始得病時即發熱，則兼太陽，又不得不發汗。須以附子
　　　溫經助陽，托在其裡，使陽不至隨汗而越，其麻黃始可合細辛用耳！林瀾曰
　　　：傳邪與陰寒皆有沉脈，沉但可為病之在裡，而未可專以沉為寒也。夫少陰
　　　證中，微細而沉，與細數而沉，其為寒熱之殊，蓋大有別矣。

cpchen

水之上源在肺，水之下源在肾。
喘咳之症责上源，腰膝以下水肿求下源。
真武汤是正治之方，只是位置有别；不过份量也太过少了，担沙塞海，难成主治。

普济

此病人心肾阳气大虚，恐小青龙汤发表后阳脱于上，观其脉似有虚阳上脱之象。不知是否，还请诸友指正。似宜以麻黄附子细辛汤为主，加强心利水之品。

学海无涯

我的想法：
此肺心病人原发病位虽在肺，而治应在心肾。观此人心肾阳虚不算，更有阴损及阳。而阴阳大衰，病重，正虚邪实，攻补两难，急以先救心肾之阳，但似不宜大剂，恐散生气，仿李汉卿先生法，方用小剂真武汤：附子0.3克 茯苓1克 白术0.3克  白芍3克 人参1克 杏仁1克 桂枝1克   备参。

cpchen

所谓“寒水射肺”、“水冷金寒”，即此证。
建议先试服小青龙汤加味∶
麻  黄12    桂  枝12   干  羌10    白  芍15
炙甘草12    细  辛5    法半夏12    五味子6
茯  苓15    麦  冬15   
配二剂，清水五碗，慢火煎90分钟，不拘药汁多少，每次服150ml，每隔3-4小时服一次，直到服完。药渣勿倒弃，再加水2碗，慢火煎20分钟，服如前，一剂中药可服2天。应有反应。

杏林散人

回cpchen先生问∶
1.能进少量流食，每日约200毫升
2.有少量软便，少尿，不用利尿药情况下，每日少于400毫升
3. 未服中药

谢谢先生！