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乳腺癌骨转移
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肺癌咳血从脾胃论治探析张霆
( 武警浙江省总队杭州医院, 浙江杭州310051)
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一, 主要临床症状为咳嗽、咳血、胸痛等。古无肺癌之名, 其症状类似肺积。盖因正气虚损, 阴阳失调, 六淫之邪乘虚而入, 邪滞于肺, 导致肺脏功能失调, 肺气郁阻, 宣降失司, 气机不利, 血行受阻, 津液失于输布, 津聚为痰, 痰凝气滞, 瘀阻络脉。《灵枢•百病始生》曰: “卒然外中于寒,若内伤于忧怒, 则气上逆, 气上逆则六输不通, 温气不行, 凝血蕴里而不散, 津液涩渗, 著而不去, 而积皆成矣。”肺癌患者咳血系肺之络脉受损, 其血由肺而来, 癌肿腐蚀脉络时, 可引起痰中带血, 因此肺癌咳血常反复出现, 有时可贯串整个病程。癌积为本, 咳血为标。笔者在辨证论治原则指导下, 从脾胃论治肺癌咳血, 取得了较好疗效, 现总结如下。1 咳血分为气火, 治重温清升降肺癌咳血有火与气之分。其中火以早期或五志化火多见, 气虚则以晚期多见。
从脾胃论治要把握温脾清胃与升脾降胃并举。肺癌患者凡兼夹外感风温或内伤志火, 均能使血热妄行而咳血, 多起病急, 病程短, 血色鲜红, 常兼见热证, 如身热、口渴、烦躁、便秘、舌红苔黄、脉滑数或弦数等一派血热妄行之象; 治宜谨守病机, 当以清胃降胃为先, 切勿急急止涩。若血色鲜红, 口渴欲饮,鼻干, 口干臭秽, 烦躁便秘, 舌红苔黄, 脉数; 证属虚火上炎, 热迫血行, 胃火消灼胃津; 可用玉女煎加减,清胃泻火, 凉血止血; 重用石膏、知母清胃泻火, 地黄、麦门冬养阴清热, 牛膝引血下行; 热势甚者, 加栀子、牡丹皮、黄芩清热泻火; 大便秘结加生大黄通腑泻热。若血色鲜红, 齿龈红肿疼痛, 头痛口臭, 舌红苔黄, 脉洪数; 证属火毒炽盛; 用加味清胃散合泻心汤,清泻郁火, 凉血止血; 加味清胃散中, 以生地黄、牡丹皮、水牛角清热凉血, 黄连、连翘清热泻火, 当归、甘草养血和中, 合用泻心汤以增强其清胃泻火的作用。若咳血色红或紫黯, 兼脘腹胀闷, 甚则作痛, 口臭, 便秘或大便色黑, 舌红苔黄腻, 脉滑数; 证属胃火壅盛或肝火犯胃, 胃中积热; 方用泻心汤合十灰散, 清胃泻火, 化瘀止血。若为肝火犯肺之咳血, 多伴有口苦胁痛, 心烦易怒, 寐少梦多, 舌红绛, 脉弦数; 方用龙胆泻肝汤合泻心汤加减, 泻肝清胃, 凉血止血。肺癌晚期常见气虚失于固摄, 均能致血溢脉外。此种出血持续时间较长, 久治而一时不能遏止, 一般咳血量少, 血色黯淡, 质多稀薄, 兼见一派虚寒证, 如肢凉怯冷, 喜热, 口淡, 喜静少动, 体倦乏力, 心悸气短, 痰涕清稀, 小便清长, 大便溏或下利清谷, 面色青白, 舌质淡或淡胖、边有齿痕, 苔白, 脉虚或沉迟等; 证属脾失固摄或血随气脱; 治疗当取益气温涩之法, 补中气以止血。中气归属于脾, 脾性喜温, 补气摄血药多属甘温一类, 可选归脾汤。方中以炙黄芪、党参、白术、炙甘草为主, 健脾益气摄血; 用当归、阿胶、白芍、山茱萸、龙眼肉养血补血, 俾气旺则自能帅血归经。在具体运用时, 应随证化裁: 如因脾元虚乏, 难以统血所致,可佐苦温之阿胶珠、荆芥炭引血归经, 又可选用赤石脂、乌贼骨、焦山楂等温涩止血, 用量宜大。《本草求真》云: “石脂之温, 则能益气生肌; 石脂之酸, 则能止血固下。”笔者常用50g 以上, 甚至更大量, 因本品具有益气温涩而止血之功效, 若用小量则无效。
2 处处金土相关, 时时顾护胃气《医碥》云: “饮食入胃, 脾为运行其精英之气, 虽曰周布诸脏, 实先上输于肺, 肺先受其益, 是为脾土生肺金, 肺受脾之益, 则气愈旺, 化水下降, 泽及百体。”肺属金, 脾属土, 肺主一身之气以脾胃为气血生化之源为前提。《素问•经脉别论》曰: “饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道,下输膀胱, 水精四布, 五经并行。”脾主运化水液之作用, 有赖于肺气宣发和肃降功能的协调。肺之通调之职, 尤需藉脾气运化之力, 才能正常。肺居膈上, 其经脉还循胃口, 其功能主一身之气, 职司肃降。而胃为阳土, 其气主降, 以通为用, 故肺与胃相助为用, 协其通降。且肺阴充足与否, 直接与胃阴充盈与不足有着密切的联系。
笔者认为, 肺癌发生咳血主要有内外两个方面的病因所致, 外因不外风、寒、暑、湿、燥、火等邪侵袭, 内因则与癌瘤侵袭肺、脾、肾、肝等脏有关。而关系最为密切者, 尤当以肺与脾胃失调为主。如肺有癌瘤, 失其宣肃, 脾失运化, 导致气滞痰留, 而引起咳喘等症, 患者多素体脾气虚损, 脾土不能生养肺金, 导致肺气不足, 在临床上就可出现诸多肺脾不足引起之咳血。而脾胃为人体气机升降之枢, 若脾胃升降失常、气机壅滞, 则势必影响肺主治节和肺气宣降功能, 而出现肺气郁滞、肺失宣降, 亦可咳血。肺之宣发、肃降, 与脾的运化、转输, 常相互影响。如脾虚失运, 水液停滞, 则聚而生痰、成饮, 兼癌瘤在肺, 影响肺之宣发肃降, 则可出现肺络损伤而出血。同样, 上源不通, 水道不利, 水饮内蓄, 也必然会影响脾的运化功能, 而出现纳食不化, 腹胀便溏, 甚至水饮内蓄等病理表现。而胃阴不足, 肺失滋润, 则可出现干咳、痰少、咽干等症, 甚则咳血。又脾胃为气血生化之源,人身气血精神、五脏六腑、肌肉形体、四肢百骸, 皆赖之以养。故脾健胃纳正常, 则后天气血充旺, 腠理卫外固密, 贼邪难以侵入, 此即所谓“正气存内, 邪不可干”是也。若脾胃虚弱, 中虚失运, 精微不化, 乏于升降, 水湿不运, 悉聚为痰。金乏土培, 痰浊渍上, 则咳、痰、喘诸症发作, 损伤肺络出血。且肺脾两虚, 营卫失谐, 卫外不固, 外邪极易客袭, 此诚为咳血缠绵难愈之主要内在原因。因此, 脾胃之气直接关系人体正气的强弱, 决定着咳血的转归。肺癌咳血者每每兼夹脾胃症状, 日久肺气虚馁且失所主, 必盗母气补救。而肺失宣肃, 气机郁逆无不影响中气之升降。如此则中虚失运, 精微不化, 乏于升降, 势必出现脾胃运纳失常之象, 如痰多、纳差、乏力、脘腹作胀等。另外, 肺癌在治疗过程中, 放化疗极易损伤脾胃, 故尤须顾及脾胃。明•张景岳云: “凡欲察病者, 必须先察胃气, 凡欲治病者, 必须常顾胃气, 胃气无损, 诸可无虑。”脾主运, 胃主纳。胃纳反常, 则病纳减, 不能食。脾运反常, 则病食后作胀, 或虽食而水谷不归正化, 而为滞为湿、为痰为饮, 身体消瘦。生化乏源, 则金乏土养, 痰饮不去, 咳血终难清净。故必使中州健运, 清气上升, 首归于肺, 犹有源之水难以枯竭。而脾胃健运有常, 非但化精微升清阳,更能运水湿降浊气, 水湿不聚中州, 痰浊无由而生,源清气洁, 肺复清虚治节之能, 宣清吐纳自如, 则何患咳血之不愈。而且, 脾胃健则肺金得养, 金旺木制,可使肝用条达, 土厚木荣能使肝体柔顺, 如此气血冲和, 生制有序, 则肺金必得速愈矣。李杲谓: “脾胃之气伤, 而元气亦不能充, 而诸病之所由生也。”张仲景则明确提出: “四季脾旺不受邪”, 说明只要脾胃之气充沛, 则邪不可犯。肺主一身之气, 通过息道与外界相通, 故其气宜于宣发肃降。脾胃为升降之枢, 脾健胃纳正常, 气机升降有序, 则肺气宣发肃降才能如常。反之, 若脾胃气机升降失常, 则水谷精微不能化生, 谷反为滞、津反为湿, 水湿内停, 痰饮内生, 痰阻气郁, 阻遏肺气,则宣降失常, 血溢络外, 咳血发作。而肠腑通降有致,浊气排出有路, 则清气上升无阻, 尤可促使肺气之肃降。因此, 在治疗过程中, 应重视脾胃气机升降状态,力求使其升清降浊如常、纳运协调有序, 则为治本之着。故元•朱丹溪《格致余论》谓: “脾具坤静之德, 而有乾健之运。故能使心肺之阳降, 肾肝之阴升, 而成天地之交泰。是为无病之人。”明•李中梓《医宗必读》指出, “经云: ‘安谷则昌, 绝谷则亡。’犹兵家之饷道也, 饷道一绝, 万众立散, 胃气一败, 百药难施。一有此身, 必资谷气, 谷入于胃, 洒陈于六腑而气至, 和调于五脏而血生, 而人资之以为生者也, 故曰后天之本在脾。”故肺癌咳血重者, 尤当治助脾胃。一方面患者本身多具有脾胃虚弱之证, 理应从脾胃治疗, 以培土生金, 促进病愈。另一方面, 从“保得一分胃气, 即得一分生机”之旨出发, 治疗过程中当顾护胃气, 胃气存则可望生机也。
3 调养脾胃之时, 应当机圆法活我们认为: 大凡肺癌后期咳血者, 多为肝肾血亏, 心营失养, 若无虚火上炎者均可依甘温益气法治之。咳血久不止, 阴血大损, 出现面色无华, 唇爪俱淡, 潮热颧红, 舌干色绛, 虚阳无以收敛而无烦躁大渴者, 可取归脾之意, 用人参、茯苓、炙甘草益气, 白芍、山茱萸、五味子敛营, 反佐黄连坚阴, 再加入姜炭2g, 收摄虚阳于甘温归脾剂中, 往往效若桴鼓。为了防止余瘀内蓄, 可稍佐牡丹皮、桃仁等消除瘀阻, 使脾胃和调, 营卫自守。顾护中气, 制木安土。患者中气不败, 升降有常, 证虽险恶, 尚有起死回生之机。若胃气一伤, 断无生机, 故当以顾护中气为要, 治以益胃汤为主方。用麦门冬、白芍、生地黄、阿胶、女贞子、制首乌、甘草等, 酸甘化阴, 缓急安中。土为金母, 若中气虚馁, 则肺金失其资化。现肺有癌瘤, 故治取温宜润不宜燥, 清宜轻不宜寒。以沙参、干地黄、阿胶、藕汁、梨汁甘凉清金; 选用黄芪、莲子、茯苓、西洋参、扁豆、甘草、百合、石斛甘温培土益气。在以甘温培土为主之方剂中, 辅以阴药, 虑其上升而刑肺金。此乃温凉相济, 清补结合。若咳喘日久, 肺脾俱损, 或饮食不节, 劳倦伤脾,不能输精于肺, 可用党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、紫菀、款冬花、苏子、淮山药等。若平素饮食不节, 嗜食烟酒, 喜食辛辣煎炙之品, 而致脾胃受损, 胃阴耗伤, 肺失濡养; 或先天不足, 癌瘤蚀肺, 肺阴受伤;或内火旺盛, 复感燥邪, 导致肺胃阴伤。此时肺虚及胃, 暂不止咳, 而培补胃土, 必待胃土日旺, 肺金自宁。可用麦门冬汤, 药用石斛、知母、百部、白茅根、沙参、麦冬、玉竹、生地等。若肺癌迁延日久, 肺脾亏虚, 损及肾脏。脾肾阳虚者, 可用参蛤散合金匮肾气丸加减, 常用茯苓、干姜、白术、陈皮、党参、熟地、山药、蛤蚧粉、胡桃肉、白石英、补骨脂、法半夏等; 脾肾阴虚者, 则用七味都气丸合生脉散加减, 可用百合、麦冬、五味子、陈皮、炙甘草、茯苓、西洋参、熟地、山药、山萸肉、扁豆、紫石英等。若平素饮食不节, 嗜烟好酒, 熏灼肺胃;或过食肥厚辛辣, 脾胃受伤, 脾失健运, 痰浊内生, 上干于肺而致咳血。此时可用二陈汤、平胃散合三子养亲汤加减, 常用半夏、茯苓、苍术、厚朴、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、白前等。若素嗜肥甘, 湿热内蕴, 脾运不健, 痰湿内生, 缠绵难愈之咳血。可用平胃散合藿朴夏苓汤加减, 常用苍术、厚朴、藿香、佩兰、石菖蒲、法半夏、桑白皮、全瓜蒌、茯苓、杏仁、枇杷叶等。对肺癌咳血的治疗, 还应注重善后药物调理, 我们常选用八珍汤、归脾汤等方调养脾胃, 以甘温培补后天之本, 常可达到防止复发的目的。指导患者合理调节饮食、情志、体力活动及生活作息, 是从脾胃论治咳血的又一重要方面。脾胃为气血生化之源, 饮食营养的优劣和脾胃运化功能的强弱, 直接影响着血液的化生, 所以患者顾护胃气尤其重要。首先饮食宜富于营养, 并建立良好的饮食规律, 避免食伤脾胃。其次慎食辛辣酒食等, 以免助火动血, 诱发咳血。同时生活起居应有规律, 保证充分睡眠, 不可过于劳累。必须要注意经常锻炼, 增强体质。脾主四肢肌肉, 四肢动逸有度有助于脾胃强健。对于肺癌患者应以较平和的活动方式进行, 避免太过剧烈的运动。出血较多者, 必须安静卧床休息, 或酌情适当限制体力活动。第一作者: 张霆( 1971- ) , 男, 主治医师, 医学博士, 主要从事中西医结合治疗肿瘤的研究。电子邮箱: doctorzhanghz@yahoo.com.cn收稿日期: 2007- 08- 24编辑: 冯广清
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故必使中州健运, 清气上升, 首归于犹有源之水难以枯竭。而脾胃健运有常,非但化精微升清阳,更能运水湿降浊气, 水湿不聚中州, 痰浊无由而生,源清气洁, 肺复清虚治节之能, 宣清吐纳自如, 则何患咳血之不愈。而且, 脾胃健则肺金得养, 金旺木制,可使肝用条达, 土厚木荣能使肝体柔顺, 如此气血冲和, 生制有序, 则肺金必得速愈矣。李杲谓:“脾胃之气伤, 而元气亦不能充, 而诸病之所由生也。”张仲景则明确提出: “四季脾旺不受邪”, 说明只要脾胃之气
充沛, 则邪不可犯。
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家母最近饮食口味确实没有变化好转。
睡眠倒是好了些！
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狗仔卡
发表于 2009-6-12 19:55:11
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