临证实录选43：老年心动过缓经方治验

杏林童子

陈XX，男，86岁，县人大退休老干部。2016年3月10日初诊。
  患者心悸、心累3天，加重1天，伴见眩晕，畏寒，背凉，手足欠温，口不渴。身高1.7m，平素身体较壮实。但本次神疲，说话缓慢，语音低沉。足胫、足背轻度浮肿。舌质略黯，舌苔白较厚。脉迟沉细弱。血压130/80mmhg。心率40分次。
  既往有肺气肿史（但仅见体检X影像改变，并无明显临床症状）及短期心肌供血不足（心电图ST－T波改变）史，经治疗后心电图复常。一月前出现下午足胫、足背浮肿，晨起消退，曾查心电图、小便检验未见异常，经治疗恢复正常。
  考虑患者是退休老干部，建议到医院进一步检查或住院治疗。但患者畏惧住院输液，要求先用中药治疗，有效就免得去住院了。
  诊断：心悸(心动过缓)、眩晕。
  辨证：心肾阳虚，心阳不振，脾阳不足，饮蒙清阳。
  治法：温通心阳，化饮定眩。
  方药：麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味：
  麻黄10g、制附片6g、北细辛5g、桂枝15g、白术15g、茯苓30g、炙甘草10g、丹参20g、泽兰20g、苡仁30g。2剂。
  每剂加水1500ml,熬取药汁500ml，每次温服100ml，每天3次。嘱其24小时后可来诊室复诊脉博、心率，并指导其自测脉博的方法，24小时以后若自测脉博无改变，可去医院住院治疗，以免发生意外。
      3月15日复诊:患者精神转佳，说话有力，自述服一剂后自测脉博62分次，眩晕也逐步减轻，自我感觉较好，所以就在家里稳起吃药，既没来复诊也没去医院，直到今天才来。现已无明显畏寒及背凉，足胫、足背浮肿已消。舌苔白略厚，脉和缓有力，脉率、心率都为72分次。仍用原方调整剂量巩固:
  麻黄3g、制附片5g、北细辛3g、桂枝10g、白术15g、茯苓20g炙甘草6g、丹参20g、灵芝15g、苡仁20g、红景天20g。3剂。嘱其如有复发及时复诊或到医院心血管内科诊治。
  其后又有两次因其它小有不适来诊，但脉率、心率都在正常范围，随访至今未见复发。
  按：本案六经辨证属少阴太阴合病：少阴心肾阳虚，心阳不振而心搏过慢则心悸;太阴脾阳虚水饮内停更伤心阳也致心悸，上蒙清阳则眩晕。故用麻附辛汤合苓桂术甘汤温通心肾，振奋心阳;温运脾阳，化饮定眩;加丹参活血入心增强疗效，泽兰、苡仁活血除湿以消足肿。两方合用心悸、眩晕并除。
  麻黄附子细辛汤是《伤寒论》中主治少阴阳虚感寒即少阴、太阳合病或伤寒少阴直中的专方，也是现代治疗心动过缓的特效方剂，用于治疗其它病症也相当广泛，如感冒、咳嗽、失音、咽痛、嗜睡、胸痹、产后雷诺氏现象、周身无汗、低血压等等；日本的汉医用于体虚者及老年人的感冒、流感、支气管炎、肺炎；支气哮喘、三叉神经痛；低血压；冷症、贫血症、虚弱者的头痛。
  应用该方的基本指标：
      1、 畏寒，背冷、手足冷或欠温。
      2、 全身倦怠，或似睡非睡、昏沉模糊。
      3、 脉迟或兼微细。
  参考指标：
  血压正常不高。
  本案符合以前上三个基本指标和一个参考指标，故而能两剂脉率复常。当然，本案病程较短，治疗及时也是一个重要因素。
  凡外感病或杂病无论其它主症是什么，或心悸、或咳嗽、或失音、或咽痛、或嗜睡、或胸痹、或肢端苍白青紫、或周身无汗等等，只要具备以上三个基本指标，都可考虑使用麻黄附子细辛汤辨证加味治疗。因方中的麻黄、细辛现代研究能使血压升高，故而将“血压正常不高”列为参考指标，现在医疗纠纷繁多，凡血压超过140/90mmhg者都应慎用或不用此方；由于麻黄、细辛有升高血压的作用，故而本方用于治疗体质虚寒的低血压有很好的效果。但本方加味也可用于素体阳虚冬季寒冷刺激而出现高血压者，则另当别论。
  另外，日本的汉医使用本方时以”恶寒、微热、脉沉细、全身倦怠、面色苍白为目标，其中三谷氏认为应用本方之“脉候不一定沉而细微，可有浮数”的看法也值得借鉴。

                                                                   原作于2016.7.5

南京陈斌

其后又有两次因其它小有不适来诊，但脉率、心率都在正常范围，随访至今未见复发。

一一心率过慢近期收效易，远期收效难，很多病人需要长期用药治疗维持。此病例"随访至今未见复发"，甚好，赞一个！

南京陈斌

心率40分次。
  既往有肺气肿史（但仅见体检X影像改变，并无明显临床症状）及短期心肌供血不足（心电图ST－T波改变）史，经治疗后心电图复常。一月前出现下午足胫、足背浮肿，晨起消退，曾查心电图、小便检验未见异常，经治疗恢复正常。

一一心率每分钟40次，通常是病理性的而不是生理性的，较常见的病理机制是窦房结病变受损(各种原因，如肺气肿肺心病、缺血性心肌病……)。当心率小于每分钟40次后，会出现阿斯氏综合症(心源性晕厥)，有较大的生命危险。治疗上常建议安装心脏起搏器以维护保障机体正常的血液循环功能。

南京陈斌

方药：麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味：
  麻黄10g、制附片6g、北细辛5g、桂枝15g、白术15g、茯苓30g、炙甘草10g、丹参20g、泽兰20g、苡仁30g。2剂。

一一方子能够改善心肌缺血(活血)，增强心肌收缩力与利尿消肿(温阳利水)，刺激加快心率(麻黄附片细辛等)……标本兼治。

杏林童子

南京陈斌 发表于 2019-5-13 03:58
方药：麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味：
  麻黄10g、制附片6g、北细辛5g、桂枝15g、白术15g、茯苓30g、炙 ...

谢谢陈总版主评分、点评！

杏林童子

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杏林童子

此翁现在还健在。