临证实录选30：柴胡龙牡汤治疗社交恐怖症验案

杏林童子

2015年6月26日下午一40岁女士在其丈夫陪同下来诊，其丈夫首先询问;“我老婆得了个怪病，我们本地有个张xx介绍说你得行，你有没有办法医？一副药要多少钱？张xx是不是你医好了的？”我思索他们一定是在哪里看病钱花多了又没有起作用才如此“面试考核”。我说：“张xx是白衣镇大河嘴的，她是在我这里治好的。我治病一般不用贵药，力求不让患者花大钱，确实病情需要贵药也要看病人的承受能力。不知你夫人得的是什么怪病？”原来患者也是白衣镇大河嘴的人，名冯xx，她丈夫代述了病情。

主症是单独一人见到陌生人时就心悸、颤抖、恐惧、害怕、紧张，焦虑不安，有时伴有出汗，脸红，说不出话。从2015年春节前在外打工期间发病至今（但患者回避初起是怎样发生的），己多处检查包括头颅CT扫描、查心脏、查甲状腺功能等均无异常发现，仅见经颅多普勒报告“脑血管供血不足“，但治疗无效，曾有中医师开出每剂100余元的中药7剂仍无效，夫妻俩都有“看病挨了宰”的感觉，故而有今日“面试考核”那几问。

患者精神尚可，面容、色泽无异常。我问患者：你我素不相识，你见到我怎么不颤抖不害怕？患者说：你是医生，是救人的，我怕啥？她这话倒是说得有理，实际上她是还有老公陪着的才不出现恐惧颤抖。舌质正常，舌苔薄白。脉弦数。脉率104分次，血压110/70mmhg。

诊断：社交恐怖症。

辨证：肝胆失调，阳气内郁，心神失守。

治法：调和肝胆，通阳开郁，宁心安神。佐以认知－行为疗法。

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：

龙骨30g、牡蛎30g、柴胡20g、黄芩15g、制半夏10g、党参20g、茯苓30g、桂枝15g、琥珀10g、甘草10g、制远志10g、菖蒲12g、柏子仁10g、大枣20g、生姜15g。

3剂。每剂连熬3次，共熬取药汁500毫升，每次温服100毫升，每日3次。3剂药不到100元，她丈夫说“还没得人家一付药贵”。

辅以认知－行为疗法：对患者夫妇简介了防治本病的一些知识和措施，使之明确这种病越是怕接触陌生人，病情就会越严重，只有主动与公众接触、与陌生人接触，才能逐步恢复正常。要求其丈夫积极配合，多多鼓励妻子主动参加居民社区的社会活动，大胆接触陌生人。还向患者推荐简单有效的自我镇定方法：每次接触陌生人时，先双手四指握住屈曲的拇指而成握固拳，使自己的心神肝魂镇定下来，用以减少恐惧感，配合药物治疗很快就能恢复正常。

7月2日复诊：述前症有明显减轻，接触过几个陌生人，已很少出现心悸、颤抖、恐惧、害怕、紧张，焦虑不安，有时虽有些紧张，也能很快镇定下来。舌正红苔薄白，脉弦略数，脉率90分次。仍用原方3剂巩固。患者担心以后会复发，要求开一剂丸药调理，遂处以安神定志丸加酸枣仁、当归养肝血以藏魂，加山茱萸、熟地补肾阴以镇恐。近期随访未见复发。

按：社交恐怖症，又叫社交恐惧症、社交焦虑症。在社交场合感到过度紧张恐惧的疾病称为社交恐怖症，是一种与人交往的时候，觉得不舒服、不自然，紧张甚至恐惧的情绪体验。典型的社交恐怖症患者，每天的各种活动如走路、购物、社会活动甚至打电话都是对他们很大的挑战。他们不仅与“权威人士”交往困难，与普通人交往也出现障碍，与陌生人交往更为困难。一般情况下，社交恐怖症的发病年龄较低，多见于青少年时期(13-19岁)，在我国是一种常见的精神障碍。2-5%的人一生中至少有一次发作，女性患病率略高于男性，95%的患者在20岁左右发病。本例有些特殊，40岁才发病，病程只有半年左右，因此，还不是很严重的病例。

社交恐怖症的症状包括精神及躯体症状。

精神症状包括害怕、恐惧、紧张及焦虑。

躯体症状包括心跳加快、出汗、发抖、口吃、脸红、肌肉紧张及恶心、腹泻等症状。本例尚无恶心、腹泻。

社交恐怖症可能形成越是不参加社交活动，社交恐怖症就越严重的恶性循环，进而影响生活质量、影响健康。所以临床需对本病引起足够的重视并采取积极的方法治疗。现代医学将本病列为精神障碍性疾病，对本病的治疗内容繁多，共有 催眠疗法、▪ 强迫疗法、 情景治疗、 认知—行为疗法、药物疗法、 物理治疗和自我疗法七类，许多精神病专科医院都设有治疗本病的专门科室，第四军医大学医学博士、心理学教研室教授施旺红还编著、出版了《社交恐怖症的森田疗法》的专著，把日本东京慈惠会医科大学森田正马教授（1874-1938）20世纪初创立专治神经症的“特殊疗法”实用于治疗社交恐怖症。

本例是笔者遇到比较典型的一例社交恐怖症，中医学中无此记载，以其临床表现，散见于惊悸、怔忡、郁病等疾病的证候中；《伤寒论》少阳病柴胡证和《金匮要略》妇科杂病“脏躁”等篇章也有类似的记载。本例的证候中有心悸，恐惧两大主症，二者在中医学中常合称为惊悸，而惊又包括易惊、恐惧和精神不安;悸又包括心悸或心下悸、脐下悸及胸腹悸动。《伤寒论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗肝胆失调、阳气内郁所致心悸、恐惧的经典方剂;近30多年来中医学术期刊有关此方治疗惊悸、怔忡、癔病、强迫症等精神障碍性疾病和精神分裂症取得良好疗效的报导甚多。故笔者对本例社交恐怖症也采用此方加减治疗，小柴胡汤和解少阳而调和肝胆，加桂枝、菖蒲通阳解郁;龙骨、牡蛎、琥珀、茯苓、远志、柏子仁镇怯安神宁心而止惊悸，同时配合认知－行为疗法，服药三剂便有显著疗效。继用三剂加丸剂巩固，近期随访效果稳定。当然，本例发病于中年，在医生指导下尚有一定自制能力，病情还不算太严重，较之青少年期发病而病程又较长自制能力差的患者在治疗上又容易得多，这也是治疗本例社交恐怖症短期取效不可否认的因素。2015-7-19

杏林童子

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