临证实录选12：经方时方联用 治疗顽固性老年胸背痛验案

杏林童子

杜XX，女，82岁，本县江口镇居民。2013年2月7日（腊月廿七）初诊。
    主症：胸背部顽固性游走性疼痛2月多。胸背部游走性疼痛，此起彼伏，每日发作数次甚或10余次，每次发作疼痛难忍，但无面色苍白、冷汗淋漓、四肢发凉等兼症。开初服些强力止痛药还能一时止痛，继而则止痛甚微。心前区也无固定性剧痛。曾到省城两所三甲医院检查，只查到有慢支炎、肺气肿，冠心病，但采用相关治疗却毫无疗效。有时用拳掌对痛点适当捶击，直到打几个呃时又有所缓解。
    老人就诊时虽82岁高龄，但精神尚可，说话声音宏亮有力，自述发作时疼痛难忍，痛过不倒威。不咳嗽，不气喘，也无明显心悸心累。面、唇和舌质略显瘀黯，舌苔白。脉弦涩。
     辨证：面唇舌显示瘀象，久痛必有瘀;游走性疼痛、有时用拳掌捶击至打呃能缓解属气滞不通。精神尚可，说话声音宏亮有力，痛过不倒威，为正气未损。总为血瘀气滞，不通则痛。
     治法：活血化瘀，行气定痛。
     方药：经方时方联用：桂枝茯苓丸、芍药甘草汤合柴胡疏肝散加味：
桂枝15g、茯苓15g、桃仁15g、赤芍15g、牡丹皮15g、柴胡15g、白芍50g、香附15g、陈皮10g、川芎15g、枳壳15g、丹参30g、延胡30g、丝瓜络12g、甘草15g、徐长卿15g。3剂。每剂连煎3次，共煎取药汁500ml，每次温服100ml，每日3次。
    2月16日（正月初七）复诊：患者一坐到就诊椅上就说：只有你给我开这药才起了作用，吃了两天就不痛了，让我才过了个清静年。过年后家里有客没及时来开药，这两天又有些痛了，只是没有以前严重。
视其面、唇和舌质瘀黯较前减轻，舌苔白，脉弦。
   辨证及治法仍如前。方药上笔者考虑其病情已明显减轻，又是82岁高龄，虽然正气尚可，也不宜过用化瘀行气之剂，乃改用柴胡疏肝散加当归尾、赤芍、苏木、红花、延胡、丝瓜络，3剂，也便于与前次的经方时方联用治法对比一下疗效。
    2月21日三诊：切脉望舌后问她：“这次给你开的药吃了还痛不痛？”患者说：“我是实话实说哈，你这次开的药没有前次的药效果好，但也起了一些作用，发作的次数少些，痛得轻些，痛的时间短些。”
这个实例证实，还是经方的疗效好。于是，笔者仍用桂枝茯苓芍甘汤合柴胡疏肝散加味：
桂枝15g、茯苓15g、桃仁15g、赤芍15g、牡丹皮15g、柴胡15g、白芍50g、香附15g、陈皮10g、川芎15g、枳壳15g、丹参30g、延胡30g、丝瓜络12g、甘草15g。3剂。
    3月9日四诊：见她走路时腰伸不甚直，问她：你胸背还痛吗？怎么腰又不好了？她说：“我吃完你那3副药胸背痛就完全好了，至今也没痛过了。可是前几天我在家里推动一下桌子把腰闪了，当时就痛得伸不直，在附近找医生开了两副药吃了又没有起好大的作用，夜晚痛得恼火，白天还轻些，打个呃放个屁也好些，走动走动也痛得好点点，所以今天还是来找你看。”针对其闪腰疼痛夜重日轻，活动和打呃放屁能减轻的特点，辨证为血瘀气滞之证，治用活血化瘀，行气止痛，方用桂枝茯苓丸合身痛逐瘀汤加减。
    3月14日患者持方来诊，述服药后腰痛夜重日轻已除，但仍有些隐痛酸痛。改用桂枝茯苓丸加当归、黄芪、续断、杜仲、桑寄生、骨碎补善后。
随访至今，患者所患顽固性胸痛未见复发，腰扭伤（闪腰）也已痊愈。
    按：桂枝茯苓丸是《金匮要略•妇人妊娠病脉证篇》用化瘀消癥法主治妇人妊娠宿有癥病而漏下的“癥痼害”的方子，后世更广泛应用于妇人经、胎、产之病属瘀血阻滞胞宫、少腹的疾患，现代常用于妇女月经不调、闭经、痛经、子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿和内科杂病等属于瘀血阻滞的病症。随着经方临床应用的不断扩大，该方适当加味或与时方联用，治疗多种杂病或跌打损伤等属于瘀血阻滞的病症均有良效，本案就是一个显著的例证。
                           2013.5.15

溪流

好医案。

杏林童子

溪流 发表于 2017-3-27 02:01
好医案。

谢谢总版主溪流先生点评！

杏林童子

谢谢总版主南京陈斌先生评分！