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韩明向治肺思想 时间：2022-09-01 来源：中国中医药报4版 作者：陈炜 张念志 李泽庚 韩辉 •韩明向首次提出了肺气虚证的分度，从不同角度反映了肺气虚证的部分特征，为全面、客观地认识肺气虚证，逐步完善肺气虚证的诊断标准奠定了基础。 •韩明向认为，辨痰治咳是呼吸科望诊的关键内容，对于明确病性具有重要的参考价值。临床可以分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰。提出治肺五法，或温，或清，或宣，或润，或肃。 安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授韩明向临证治疗肺病40年，学验俱丰。首倡肺气虚证分度，完善诊断标准；整体观辨治咳嗽，巧用活用止嗽散；详辨咳痰性状，确立治咳策略；治咳喘常宗新安，固本培元补脾肾；研发肺病方药，编写肺病专著。 首倡肺气虚分度，完善诊断标准 《素问·经脉别论》言：“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。”韩明向认为，肺气是人体多种生理功能的综合表现，肺气的生理功能减退或障碍，临床上可表现为肺气虚的多种病机和证候。韩明向通过多年对肺气虚证候临床观察，结合文献研究，早在20世纪90年代初就提出了肺气虚证的分度，从不同角度反映了肺气虚证的部分特征，为全面、客观地认识肺气虚证，逐步完善肺气虚证的诊断标准奠定了基础。 韩明向根据肺气虚证临床发生发展的全过程，将肺气虚证分为轻、中、重度三个阶段。肺气虚证是肺气多种生理功能减退和障碍的表现，并具有渐进性、阶段性、多脏器变化的特征。肺气虚轻、中、重之间既有病机、病证上的不同，也有发生、发展、演变之间的相互联系。 轻度肺气虚证 基本病机是肺的卫外功能或部分主气功能减退。其临床特征为反复感冒或久咳痰白，伴有神疲乏力，少气懒言，恶风或自汗，舌胖或有齿印，脉虚无力。 中度肺气虚证 基本病机是肺的卫外功能及主气功能障碍。其临床特征为轻度肺气虚一系列表现的发生频率、持续时间及程度均加重，并必表现有气短喘促，动则尤甚。 重度肺气虚证 肺的卫外、主气及治节功能全面减退或紊乱为基本病机，以致在中度肺气虚的基础上出现上不能助心行血、下不能通调水道，气机逆乱，升降失常。临床表现为心悸、唇青、舌紫、颈部青筋暴露、尿少、浮肿、腹部膨胀，甚至可见神昏谵语、抽搐、吐泻等。 整体辨治咳嗽，活用止嗽散 咳嗽是肺系疾病常见症状，韩明向临证多以《医学心悟》之止嗽散作为治疗外感、内伤咳嗽的主方，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”。临证整体辨治，灵活多变，每获良效，颇具心得。 外感咳嗽 《临证指南医案》曰：“盖六气之中，唯风能全兼五气……由是观之，病之因乎风起者自多也。”风为百病之长，韩明向治疗外感咳嗽多以祛风为基础，肺乃五脏六腑之华盖，居上焦，治上焦如羽，非轻莫举，故其多喜用轻清灵动之品调理肺气。 风寒袭肺证韩明向认为外感风寒咳嗽者，素体阳气亏虚，贪凉易于感寒，汗后易于受风，症见咳嗽、咳痰色白质稀，伴头痛、鼻塞、喷嚏、流清涕、骨节酸痛、恶风、无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧等。风寒咳嗽轻证，宜止嗽散加减；若素体肺气亏虚，复感风寒，则应用玉屏风散加味补益肺气；若属风寒咳嗽重证，咳嗽、痰稀，伴头痛项强、恶寒、发热无汗，当用三拗汤加止嗽散加减。 风热犯肺证韩明向认为外感风热，或风寒入里化热，气机不畅，津气敷布失常成痰，肺卫失宣，肺气上逆而致咳嗽。症见咳嗽频剧、气粗、咳痰不爽、痰少黏稠而黄、咳时汗出、喉燥咽痛、流黄脓涕，口微渴，头痛，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数。在止嗽散基础上重用荆芥，配伍金银花、连翘、黄芩等疏风清热药物。 风燥咳嗽证肺喜润而恶燥，风燥为病，首犯肺卫，久燥伤阴，肺气失于润降而咳嗽。症见干咳、喉痒、咽喉干痛、唇鼻干燥，无痰或痰少而黏不易咳出，或痰中带血丝，舌苔薄白而少津，脉浮或浮数。韩明向常以止嗽散去辛燥之陈皮，配伍南沙参、麦冬、玉竹、桑叶、蝉蜕、牛蒡子等养阴疏风药物。 风痰犯肺证韩明向认为风痰咳嗽时似无表证，或先有表证，表解后咳嗽迁延不愈，症见咳嗽突发突止，痰多泡沫或喉痒，痰鸣，苔薄白，脉滑，治宜祛风散邪、止咳化痰。在止嗽散的基础上合二陈汤，以增强祛风化痰止咳之力。 内伤咳嗽 韩明向认为内伤咳嗽多为邪实正虚、虚实夹杂之证，标实为主者祛邪止咳，正虚为主者补虚扶正止咳。按本虚标实的主次酌情兼顾，且“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，内伤咳嗽多伴有脏腑失调证候，故整体辨治，治肺、治肝、治脾、治肾。 痰湿蕴肺证“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，韩明向认为脾气亏虚，运化功能失常，痰湿内生，阻于中焦，土不能生金，肺失濡养，肺气亦虚，治节渐衰而致咳嗽。症见咳声重浊、痰多，因痰而嗽，痰出咳止，痰黏稠或稠厚成块，每于早晨或食后咳痰多，胸闷脘痞，呕恶食少，舌苔白腻，脉象濡滑。止嗽散去荆芥，加款冬花、杏仁、贝母、半夏、黄芪、白术等，以健脾气、化痰湿、止咳嗽。 肝火犯肺证《素问·咳论》曰“肝咳之状，咳剧则两胁下痛”，肝主疏泄，条达全身之气机；肺主气，司呼吸，其宣发肃降之功须依赖气机之调畅。肝与肺升降相因，气血相依，经络相连，故肝疏泄失司，气机升降失和，肝气郁结，郁久化火或肝经实热，循经上扰，犯肺刑金，则肺失清肃而咳。症见上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，胸胁胀痛，咳时隐痛，病情每因情绪变化而波动，喜叹息，舌红苔薄黄，脉弦数。止嗽散去荆芥，加用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热，山栀、丹皮泻肝火，青黛、海蛤壳化痰热，以达清肝火、利肺气、止咳嗽之效。 辨痰治咳，创治肺五法 韩明向认为，辨痰治咳是呼吸科望诊的关键内容，对于明确病性具有重要参考价值。临床可分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰。 寒痰咳嗽咳痰色白，清稀量多，咯之易出，无腥臭味，多与泪涕同出，遇冷则咳；小便清长，大便稀溏；面色苍白，舌淡苔白而润滑，脉紧。热痰咳嗽痰黄带绿，黏稠，咯之难出，有腥臭味；白黏痰难咳出，虽无腥臭味，也为热；面赤，口干渴欲饮，尿短赤或黄，舌红，苔黄，脉数。湿痰咳嗽痰白似牡蛎色，痰量多，容易咳出；体格偏胖，肢体困重，胸脘痞闷，腹胀，嗳气，大便稀溏，舌滑，苔厚腻，脉滑。燥痰咳嗽痰色白量少，黏稠不易咳出，好发于秋季，时痰中带血，多见于阴虚体质，伴见口、唇、舌、鼻、咽、舌苔干燥，脉细。风痰咳嗽突发突止，以阵咳为主，痰多泡沫，喉中痰鸣，似无表证，或先有表证，表解后迁延不愈，常伴咽喉或喉下痒，遇刺激性气味、冷空气敏感，迎风而咳，舌苔薄白，脉滑。《景岳全书·咳嗽》曰：“咳证虽多，无非肺病。”韩明向详辨咳痰性状，确立治咳之策略，提出治肺五法，或温，或清，或宣，或润，或肃。 宣肺 肺主宣发，肺气不宣，升降失司，表现为咳嗽气逆、痰多胸闷，治宜宣肺。宣通肺中痰滞，发散外邪，肺气得宣则其肃降功能亦得以恢复。常用药物有杏仁、桔梗、射干、黄荆子、甘草、荆芥、防风、苏叶、麻黄、桂枝、蝉衣、生姜、葱白等。 肃肺 肺气以肃降为和，肺气不降，气逆于上而见咳嗽。他脏功能失调，亦可累及肺，如脾失健运，痰浊内生，上干于肺，亦可致咳嗽。肃肺之法常用于表证已解而咳未止，但临证若滥用肃肺，则易使外邪恋肺，常需宣肃并用，常用药物有苏子、白前、前胡、杏仁、旋覆花、半夏、葶苈子、紫菀、款冬花等。 温肺 肺为娇脏，喜温而恶寒，咳嗽多感寒而发，温肺可以散寒、祛痰、化饮。若见风寒咳嗽，与宣肺并用；若遇寒即咳或咳喘加重，痰清稀者，药用紫菀、冬花、白芥子、金沸草温肺止咳、化痰平喘；咳嗽气急用麻黄桂枝温肺平喘；痰多泡沫，苔白腻，用细辛、干姜温肺化饮。 清肺 咳嗽证见表寒肺热、客寒包火之证，宜选清肺之法，且应与宣肺并用，药用桑白皮、地骨皮、马兜铃、枇杷叶、黄芩、芦根、薏仁、冬瓜子、知母、贝母、生石膏等。肺为清虚之脏，清肺药宜轻清为佳，代表方为泻白散、麻杏甘石汤加减；痰热蕴肺，咳嗽气逆，痰多黏稠，痰黄，胸闷不舒，苔腻，脉滑数，用千金苇茎汤清热化痰。 润肺 燥痰咳嗽常用润肺之法，药用百部、紫菀、冬花、苏子、沙参、麦冬、玉竹、瓜蒌、生地、玄参、蜂蜜、阿胶等。外燥用桑杏汤，内燥用沙参麦冬汤，凉燥加荆芥、防风、紫菀、款冬花，但若风寒去即停荆芥、防风。痰黏稠难咯加天冬、天竺黄、竹沥、瓜蒌、黛蛤散等润滑涤痰。韩明向指出若见寒包火，即使伤津也不可早用润肺法，以免寒邪被遏，不易外达。 治咳喘宗新安，固本培元补脾肾 韩明向认为，痰饮是哮病、喘证、肺胀等慢性咳喘肺系疾病形成的病理因素，总属阳虚阴盛、本虚标实之候。其本在脾肾虚寒，其标为外邪袭肺。素体阳虚复感外邪，痰饮阻于气道，肺气不降而见咳喘诸症。然饮为阴邪，得温则行，遇寒则凝。韩明向执仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法，根据新安医学“固本培元”理论，从温辨治咳喘，补脾肾以固本培元。温阳化痰可以培补阳气，阳气足则温煦推动作用正常，而饮邪自除，咳喘自平。 温肺解表，散寒蠲饮 痰饮咳喘多病程较长，易反复发作，常因外感诱发，尤以感寒居多，外寒每易引动内饮而见咳喘发作。治疗上既要外散风寒，又要内蠲痰饮。如哮病，韩明向认为在没有合并呼吸道感染的情况下，寒饮所致哮病是临床所见的大部分，尤以风寒外袭诱发者为多，证属寒邪郁于肌表，痰气交阻于肺。治哮多从寒哮论治，认为寒痰伏肺是哮喘发病的主要病理环节，而阳虚（或兼外寒）是哮喘发病的主要原因。另如肺胀，其发生乃肺本虚，复感外邪而诱发，寒邪引发居多。正如《诸病源候论·咳逆短气候》云：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”韩明向临证喜用射干麻黄汤、小青龙汤等古方。以干姜、细辛温肺化饮，半夏温利痰饮，麻黄温肺平喘，但切忌一味强调大辛大热之品，更不能妄用过多寒凉之剂。并自拟温肺化饮方（炙麻黄、白芥子、紫苏子、白前、金沸草等），性味多为辛苦温之品，温阳以治其本，化痰降气以治其标，以起温化宣散之功。 温脾益气，培土生金 脾为生痰之源，肺为贮痰之器，发生病理变化时常相互传变。如肺胀的病变首先在肺，继则影响到脾，子盗母气，脾失健运，可致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，形成痰浊、水饮等病理产物。痰饮咳喘临证治疗不能单纯从肺论治，须兼顾温脾益气，从而培土生金，以杜生痰之源，缓解期巩固疗效，预防复发，常选二陈汤、苓桂术甘汤、六君子汤等加减。尤其喜用黄芪建中汤，具有温脾、健脾、益气之功，培土生金以固其本。 温肾化饮，纳气平喘 韩明向认为，肺胀病初以肺气阳虚为本，日久终致肾阳虚，肾虚不能制水，则水不归源，为痰为饮。且肺为气之主，肾为气之根，久病肺肾两虚。症见咳逆喘息，呼多吸少，动则尤甚，痰清量多，畏寒肢冷，腰膝冷痛，夜尿频多，面足浮肿，舌淡暗而胖，苔白滑，脉多沉细弱等肾阳虚证。肾主水，肾阳不衰，既能温煦脾土，又能化气行水，温肾阳以充全身之阳气，元阳壮而阴翳消，痰饮自消，咳喘自平。治疗上着重温肾化饮，纳气平喘。韩明向喜用真武汤、补肺汤、金匮肾气丸化裁，且多用补骨脂、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜之品温肾阳，尤其重用补骨脂。《本草经疏》载：“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”具有补肾壮阳、纳气平喘的功效，且能温补脾土，对肾不纳气之虚寒喘咳尤佳。 研发肺病验方，编写肺病专著 韩明向提出辨治肺病的独特见解，形成诸多特色的肺病方药，临床疗效显著，颇具代表性的是从温论治的化痰降气胶囊和从虚瘀论治的参七虫草胶囊。 化痰降气胶囊，由白芥子、紫苏子、金沸草等药物组成，是韩明向治疗寒痰伏肺证候的经验方。白芥子、紫苏子二者温肺利气，降气化痰、止咳平喘；金沸草又名旋覆梗，为旋覆花的地上部分，性温，味咸，微苦辛，具有肃肺降气、豁痰蠲饮之功。诸药合用，则可使痰化、气畅，共奏温肺降逆、化痰平喘之功。 参七虫草胶囊，专为肺胀之肺肾亏虚、气阴不足、瘀血阻肺而设，由西洋参、冬虫夏草、三七组成。补益肺肾、活血祛瘀，为标本兼治之方。以西洋参为君药，辅以冬虫夏草益肺肾之精，佐以三七活血化瘀以治标。诸药合用，配伍合理，标本同治，补虚不留邪，祛邪不伤正，遣药精当，立意深明。全方切中“本虚标实”的基本病机，既补益肺肾，又活血祛瘀，标本同治，充分体现了中医标本兼治及辨证与辨病相结合的特点。 韩明向学验俱丰，著书立说，传承精华，不忘初心，编写特色的肺病专著多部，具代表性的有人民卫生出版社出版的《现代中医呼吸病学》《韩明向杏林耕耘60年》，以及科学出版社出版的《肺系病临床方药臻萃》。（陈炜 张念志 李泽庚 韩辉 安徽中医药大学第一附属医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） (责任编辑:刘茜)
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发表于 2022-9-2 21:03:43
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