郑新芪蛭汤治疗肾病综合征机理探析

一江春水

肾病综合征属于“水肿”“虚劳”“腰痛”范畴，水肿、蛋白尿为水精输布失调所致。肺、脾、肾三脏是水精输布过程的关键脏器，临床上常表现不同程度的肺、脾、肾三脏虚损之本证和外感、湿热、瘀血、湿浊之标证，其病程缠绵难愈、治疗棘手。现代医学认为，本病的发病机制为免疫介导性炎症反应，破坏肾小球滤过膜，产生大量蛋白尿，而大量蛋白尿是低蛋白血症、血液流变学异常、高度水肿、高脂血症等病理表现的直接或间接原因。最近有学者认为，肾病综合征发病机制主要有两大因素，即自身免疫反应和血液流变学异常，而且特别强调血液流变学的改变和凝血机制的紊乱对肾脏病的发生、发展、预后均有重要影响。西医在治疗本病上，主要采用激素和免疫抑制剂药物，虽然疗效肯定，但长期应用会降低抵抗力、诱发或加重感染、骨质疏松、影响性功能及造血系统等毒副作用，且有时因出现严重毒副作用如难以控制的感染等被迫减量或停药，从而使原有病情反弹、加重或恶化。

面对这一难点，目前，越来越多的学者采用中西医结合诊治。中医认为肾脏由于肾藏有先天之精，为脏腑阴阳之本，也是人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根本，故中医相对于脾胃为后天之本而称为肾为“先天之本”；肾中藏有元阴元阳，元阴属水，元阳属火，故肾又称为“水火之脏”，故肾气之摄纳有助于肺气之肃降；肾水上济于心，心火下交于肾，心肾相交，水火既济，则阴阳平衡;肾属火，脾属土，肾阳的温煦能助脾之健运;肾又属水，而肝属木，肾水充足则肝木得养，肾脉络膀胱，与膀胱相表里，肾气之蒸腾可助膀胱之气化，而利水液之代谢。中医药治疗本病既能减轻或降低激素和免疫抑制剂药物的毒副作用（相杀），又能增强其疗效（相使），还能降低复发率，中医药治疗肾病综合征优势日益突出，备受关注。

国医大师郑新博采众方、集前贤卓见、融古通今，积累了几十年的临床经验，汇通中西医精髓，提出了“运脾益气，补肾化瘀”法是治疗肾病综合征的基本法则，进一步摸索并总结出“芪蛭汤”作为治疗肾病综合征的基本方。为此，笔者将郑新用“芪蛭汤”治疗肾病综合征的机理诠释于下。

提升血浆白蛋白

脾为生化之源，主运化水谷、水湿，转输精微，上归于肺，利水生金，由肺注心入血，化生气血，营养全身。这是脾主运化、升清功能的高度概括和体现。若脾不健运水谷，水谷不归正化，气血乏源，一则血浆白蛋白产生减少，二则精微泄泻，排除增多，最终导致低蛋白血症。若脾不健运水湿，水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿。郑新认为这是肾病综合征病机的关键，从而提出了运脾化湿益气法提高血浆白蛋白的“其制在脾”之法。

郑新的经验方芪蛭汤中的“制脾”即运脾化湿益气之法，体现在以下三方面：首先党参、茯苓、白术、薏苡仁之品可促进脾归正运，运化水谷精微健旺，消化、吸收、合成更多的蛋白质，使血浆白蛋白水平得以提高；其次另重用黄芪提升脾气恢复升清之功，使精微外泻得以塞流，减少蛋白质在胃肠道的丢失；脾气亏虚，水湿内生，碍脾运化，加之长期服用激素和免疫抑制剂攻伐之品，使胃气衰败，又予木香、白豆蔻理气醒脾除湿以复脾升清、胃降浊之功。

提高机体抵御外邪的能力

肺主通调水道，能将脾上输来的精微物质通过宣发功能分布营养全身，通过肃降功能向下输送至肾与膀胱，故肺有促进和调节水液代谢作用，所以有称“肺为水之上源”之说。但肺为“娇藏”，不耐寒热，易被邪侵，如外邪侵袭，风水相搏，肺气壅滞，失于宣肃，不能调节水液代谢，发为水肿；若肺气虚弱，卫外不固，则易感冒，从而出现恶寒发热、鼻塞、咳嗽、气喘等肺卫不宣的证候。多年来，郑新认识到肾病综合征发病或病情加重大多有上呼吸道感染病史，从而得出了肾病综合征“其标在肺”的说法。

郑新的经验方芪蛭汤中的扶正固表之品黄芪、白术、防风即玉屏风散是中医扶正固表祛邪的经典名方。黄芪是健脾补气药的代表，于内可大补脾肺之气；于外可固表止汗，白术则能健脾益气，帮助黄芪加强益气固表的功能，防风可以解表祛风。现代研究表明，玉屏风散有调节免疫、抗肿瘤、抗病毒、抗感染、抗过敏、抗氧化等功能。

消蛋白尿和水肿

肾主水，为水脏，靠肾阳的气化作用，在调节体内水液平衡方面起着里程碑作用，这与现代医学肾脏的泌尿功能（滤化与吸收）是相符合的。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，肾阴虚不能养阳则变生诸证；肾阳虚，命门火衰，则气化功能失常，导致水液敷布障碍而出现水肿，小便不利。

郑新充分认识到肾阴与肾阳的辨证统一关系，多年辨证施治的实践中，领会到肾病综合征存在“真阴不足，虚火扰动精室，封藏失职，精关不固，故出现蛋白尿；元阳亏虚，命门火衰，失于温煦气化行水之功，导致水湿内停，发为水肿”，从而提出了肾病综合征发病的另一关键机制“其本在肾”的创新理论。现代医学认为，肾病综合征蛋白尿的产生主要是免疫介导性炎症反应，损伤了肾小球滤过屏障。而水肿的出现主要是大量蛋白尿造成的低血浆白蛋白形成的，从而在治疗上，肯定了抑制调整免疫的重要作用。

芪蛭汤中熟地、淮山药、山茱萸、泽泻着眼于培补真阴，兼有养肝、益脾、降虚火之浊邪扰动精室之功，减少蛋白尿。方中淫羊藿直接补肾壮阳，且与熟地、淮山药、山茱萸、泽泻填精益水，阴中求阳之品合用，使阳得阴助而生化无穷，从而达到温阳化气行水的目的。现代研究证实，熟地煎剂具有对抗地塞米松对垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用，并能促进肾上腺皮质激素的合成，熟地麦角甾苷有调节免疫，治疗小鼠肾毒血清肾炎作用。淮山药多糖有免疫调节作用。山茱萸有抗实验性肝损害作用，对于因化学疗法及放射疗法引起的白细胞下降，有使其升高的作用，且有抗氧化作用。泽泻通过调节水通道蛋白2产生利尿作用。淫羊藿有增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统的分泌功能，提高血清干扰素-7水平。

改善血液流变学异常

肾虚日久，若真阴不足，精血亏虚，阴虚火旺，熬血成瘀；如元阳不足，失于温通气化，血行滞缓，阻络成瘀。肾病综合征患者由于低血容量、血液浓缩、高脂血症、激素和利尿剂使用等使血液处于高度的浓、黏、聚、凝状态，血中存在多种凝血因子活性升高，抗凝血酶原活性水平下降，纤溶酶原浓度降低，血小板增加及聚集性、黏附性增强，血液黏滞度升高等变化，易致血栓形成。近年来有部分学者认为，肾病综合征出现血液流变学异常变化与血管内皮细胞损伤关系密切。研究还发现，蛋白尿的严重程度与血液流变学异常成正相关例。

郑新临证中常言“血不利则为水”，瘀血的存在是肾病综合征水肿难以消除、病情缠绵难愈的重要因素。郑新的芪蛭汤中水蛭粉、当归、丹参、川芎、莪术具有活血化瘀功效，现代研究认为，具有降低血液黏度、改善微循环、抗纤维化等功效。（刘洪  重庆市中医院肾内科）