《伤寒论.申景旺评》222、223、224条

中医小陈

    若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方十二。[222]
    知母六两 石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合 人参三两
    右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
    若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。方十三。[223]
    猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两
    右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
    评按：这两条与221条应该是一段，被错标为三条了。222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”；与223条“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。方证都不太对应！
    阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤；以汗多胃中燥 ，猪苓汤复利其小便故也。[224]
    评按：“阳明病，汗出多而渴者”；是个白虎汤证，“不可与猪苓汤；以汗多胃中燥 ，猪苓汤复利其小便故也”；讲得很好。但是，将猪苓汤证与白虎汤证放在一起进行区别，似乎没有多大意义！
    这里连续四个条文都有些问题，应该是王叔和即兴总结的条文！

中医小陈

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《伤寒杂病论》――第二百二十二条 原文：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加入参汤主之。
释义：（陽明热盛伤津的证治。）      
如果误下后热盛津伤，出现口渴想喝水，口干舌燥的，主治用白虎加人参汤。 　　
本条是承上条论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。热邪人于中焦，伤及胃中津液，则出现口干舌燥，渴欲饮水的证候。当治以白虎加入参汤。用白虎汤以清热，加入参以生津止渴，使邪热清、津液复，而渴欲饮水、口干舌燥等证则自愈。
辨证论治： 主症：渴欲饮水，口干舌燥。
成因：里热亢盛，津气两伤。
治法：辛寒清热，益气生津。
方药：白虎加人参汤（石膏、知母、粳米、甘草、人参）。
己亥年八月十七
《伤寒杂病论》――第二百二十三条 原文：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
释义：（陽明津伤、水热结于下焦的证治。）      
如果误下后出现脉浮、发热、口渴想喝水、小便不通畅的，属陰伤有热、水热互结于下焦，主治用猪苓汤。      
本症与白虎加人参汤症颇相近似，论中并举于此，寓有鉴别诊断的重要意义。二症均有发热，渴欲饮水。但一是大渴大汗，小便通利，纯属热盛津伤，所以用白虎加人参汤清热生津；一是小便不利，而无大汗出，不但热邪伤陰，而且兼有水气，所以用猪苓汤滋陰清热利水。 　　
本条承前两条，进一步论述陽明病误下津伤、热与水结于下焦的证治。 　　陽明热证误下之后，徒伤正气和津液，而热邪不除，反随之深入下焦，与水液相结，出现陰液损伤与水热互结的证候。热为陽邪，气腾于外，则见脉浮发热。误下后津液损伤，复因热与水蓄，津不上承，则见渴欲饮水。水热互结，气化不行，三焦水道不畅，则见小便不利。 　　
此证津伤与水停互见，似乎矛盾，但深入分析，则其理可明。水液若正常运行，则能为人体所用，此为生理之津液。若不正常运行，则不能为人体所用，则为病理之水饮。异常之水饮停蓄愈多，则正常之津液愈少。本证因热误下，三焦水道不畅，故津伤与水停可以并见。治用猪苓汤，以清热、益陰、利水。冀水精四布，五经并行，则诸证可除。 　　
猪苓汤中用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓兼以安神定志；滑石清热利水，导热下行；阿胶为血肉有情之品，味厚而甘，以滋补真陰。诸药合用，共奏清热、益陰、利水之功。 　　
下焦蓄水的病变主要在于肾和膀胱。其中因肾陽虚寒、不能温陽化水而致水饮泛滥，宜用真武汤温陽驱寒以镇水；因太陽膀胱气化不利而蓄水，当与五苓散助气化、利水邪以行津液；今因热盛陰伤，水热互结于下焦，则需要用猪苓汤清热益陰以利水。三者虽然都属下焦蓄水，但却有陰陽、表里、寒热的不同，临证须作鉴别。
辨证论治： 主症：发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。
成因：陰伤有热，水气不利。
治法：清热滋陰利水。
方药：猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）。
己亥年八月十八

《伤寒杂病论》――第二百二十四条 原文：陽明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

释义：（猪苓汤禁例。）      

陽明病，汗出多而口渴的，属汗多津伤、胃津不足的口渴，不能用猪苓汤治疗。因为猪苓汤能够通利病人小便，而进一步损伤津液。      

猪苓汤症的口渴，虽说有陰虚里热的一面，但主要原因还是水气不化，津液不能上布，所以用猪苓汤，水汽一行则口渴自止。如果口渴是因为津伤太甚，猪苓汤则不可用。本条指出猪苓汤的作用是利小便，因而汗多胃燥的口渴禁用，这对于正确掌握猪苓汤的运用，是有参考意义的。  　　

陽明病里热亢盛，蒸迫津液外泄，汗出过多，不仅伤津耗液，而且促使“胃中燥”更甚。燥热扰胃，化源不足，无以滋荣，故“汗出多而渴”，小便短少。此证应与白虎加入参汤清热生津，配合少量频饮水浆以调养，待其热除津充，则口渴自然消失，小便自行通利。不可用“猪苓汤复利其小便”，以免重伤津液。因猪苓汤毕竟是利水之剂，方中虽有阿胶滋陰，但利水渗湿药居多，利小便作用更强，是以渗利水湿为主、益陰清热为辅。陽明燥热津伤证误用之，不仅不能养陰生津，反而更伤津液，愈增其燥，所以“不可与猪苓汤”，因“猪苓汤复利其小便故也”。 　　

本证口渴缘于燥热汗多，其所饮之水，旋即为热邪所消，复为汗液所泄，仅属燥热津伤，并无水停，故燥热亢盛为本条主要病机。 　　

猪苓汤证虽然也有口渴、小便不利，但一般无汗，或汗出甚少，是水液停蓄，与热互结，不能顺利排出所致，并非膀胱中没有小便。盖无汗则水液无法从体表汗腺排出体外；小便不利则水液又无下行之路，故水液停蓄于下焦。 　　

以上二者，病机不同，临证须作区别。

己亥年八月十九

中西医融合观

     222    若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
【解读】
白虎加人参汤与白虎汤的主证大体相同，只是白虎加人参汤证津液亏损比较严重，二者鉴别的要点是：白虎加人参汤证比白虎汤证的“汗”“渴”更剧烈；或者无大汗、大热而以渴饮为主诉；具有白虎汤证的临床表现，但是脉虽然洪大反无滑数，或者脉象无力，或虚数；具有白虎汤证的临床表现，但是年老体弱气，血阴液亏虚。凡符合上述任何一条，都宜用白虎加人参汤，而白虎汤则显不妥。
白虎汤证的病理学基础是高烧、大量出汗，引起机体失水失盐，所以出现极度口渴、烦躁；白虎加人参汤证津液亏损比较严重，比白虎汤证的“汗”“渴”更剧烈 ，脉象无力，或虚数，将近进入休克状态。白虎汤是一个不发汗的解热剂，热退后，水、电解质紊乱会自动调整；白虎加人参汤除了具有白虎汤的作用外，人参起到防止休克的发生，全身调整的作用。白虎加人参汤证与高热伴休克代偿期是一个证态；白虎汤证与高热伴轻度失水失盐是一个证态。

中西医融合观

     223   若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓去皮   茯苓   泽泻   阿胶   滑石碎，各一两
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。
224   阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
【解读】
221条 阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热、汗出、不恶寒反恶热、身重，这是阳明经腑同病的临床表现。阳明经证就是白虎汤证；阳明腑证就是承气汤证。所以使用发汗及温针治疗都是错误的，单纯使用下法（若下之）会引起如下变证：①若胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之；②若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；③若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。阳明经腑同病，单纯使用下法，阳明腑证已去，或者去之未净，则遗留下的就是阳明经证即白虎汤证，白虎汤证、栀子豉汤证都可以是高热本身引起的全身各器官系统的变化，是一组非特异性症状，只是病变部位的侧重点不同。
“脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”这一组临床表现也是五苓散的适应症，五苓散证侧重于表邪未净，病程较短的状态，多见于外感热病的早期；猪苓汤证侧重于表邪已净，多见于外感热病的后期，多伴有浮肿。高渗性缺水与五苓散证是一个证态。服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。当低血容量状态得到纠正后，尿量自然增加。猪苓汤的利尿作用 比较强，调整水电解质紊乱的能力比较差，不适宜于低血容量状态。所以224条 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。“汗出多而渴者”正是高渗性缺水低血容量状态，是五苓散的适应症。
【现代研究】
（1）猪苓汤的利尿作用    通过对猪苓汤、五苓散、柴苓汤利尿作用的研究，发现中药也具有与西药同样或更强的利尿作用，特别是猪苓汤的利尿作用显著，而且猪苓汤的利尿作用以不破坏水、盐平衡为特点，对于人体在利尿的同时有保钾作用，并能改善代谢性酸中毒。猪苓汤在水滞状态时服用有利尿作用。
（2）猪苓汤具有排除泌尿道结石的作用。
（3）猪苓汤对于慢性肾功能不全引起的蓄积于体内的无机盐离子，具有增加其从尿中排泄的作用。猪苓汤中的阿胶含非必需氨基酸为主，故肾功能不全者慎用。

南京陈斌

猪苓汤有较强的抗炎作用(抗炎作用强，不是抗菌作用强)，可用于尿道综合症，及轻症的尿路感染性疾病。