《伤寒论.申景旺评》194、195、196条

中医小陈

    阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。[194]
    评按：这条“阳明病，不能食，攻其热必哕”；。说明根本就不是阳明病。根据“所以然者，胃中虚冷故也”；与“以其人本虚，攻其热必哕”；应该是少阳太阴合病了。
    阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。[195]
    评按：这条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅”；应该是个少阳病。“虽下之，腹满如故”；只是一种可能，另一种可能就是利下不止了！而“所以然者，脉迟故也”；应该是王叔和所为。
    阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。[196]
    评按：“阳明病，法多汗，反无汗”；阳明病初期多汗，至大便硬时，身上只是潮热而已。“其身如虫行皮中状者”，应该是太阳伤寒，因为没有及时发汗导致邪热与水湿郁滞于体表，而且邪热还在逐渐消耗人体的津液，这是太阳并少阳病了；并不是“此以久虚故也”！

中医小陈

《伤寒杂病论》――第一百九十四条 原文：陽明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
注：哕：呃逆呕吐。
释义：（胃中虚冷及误下后的不良后果。）       陽明中寒症，不能进食，若误用苦寒药泄热，呃逆就会产生。这是胃中虚寒的缘故。由于病人胃气本虚，又再用苦寒泄热，必使胃气更虚而产生呃逆的变症。      
不能食有实热与虚寒的不同，热实症治宜攻下，虚寒症治宜温中，绝对不能误用。本条所举，即是陽明中寒不能食，误攻其热的变症，由于误攻其热，致中焦更加虚寒，胃气上逆，故发生呃逆。文中虽未出治法，但可以推知当不外温胃降逆。 　　
陽明病不能食，本为胃中有寒所致。若误认为是胃家实热，用苦寒药攻之，则必使中气更虚，胃寒益甚。胃寒气逆则发生呃逆呕吐之变，即所谓“攻其热必哕”。“所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”为自注句，说明产生哕证的原因。这里有两方面的因素：一是胃中虚冷，属于内因；二是外受寒邪或治以寒凉药物，内外合邪，使寒者更寒，胃气上逆，则成哕逆。 　　
陽明病“不能食”：有的属于燥屎阻塞，腑气不通；有的属于胃中虚冷，不能纳谷。情形较为复杂。本条之“不能食”，属于胃中虚冷，从“攻其热必哕”可知。如果不能食因于燥热结实，攻其热必胃气因和而纳食。今攻其热反发哕逆，知胃气本为虚冷，攻之更伤其气，故“不能食”而“哕”。陽明腑实证也有“不能食”，但与本证大有区别，除不能食外，当有腹满硬痛、不大便、潮热、谵语、脉沉实、苔黄燥等，如第二百一十五条“陽明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，应予以鉴别。
己亥年七月十八
《伤寒杂病论》――第一百九十五条 原文：陽明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
注：①脉迟：脉搏跳动缓慢。
②头眩：头昏眼花。
③谷瘅：因水谷湿邪郁滞而导致的黄疸。
谷瘅根椐其性质有湿热与寒湿的区分，此处指后者而言，即寒湿黄疸。瘅通疸。
释义：（寒湿郁滞欲作谷疸。）      
陽明病，脉迟，进食不敢过饱，饱食就会微烦不适，头晕眼花，小便必然困难不畅，这是将要发作谷疸。虽然服用泻下方药，而腹部胀满仍和原来一样。所以会这样，是因为脉迟的缘故。      
由于水谷之湿郁阻中焦而致肌肤发黄的，名为谷疸。本条所述就是欲作谷疸的预断。胃寒故脉迟，陽虚不运，故食难用饱，过饱则阻滞不化而水谷之湿郁蒸，故微烦，中焦既阻，则清陽不升，故头眩，浊陰不降，故小便难。此时论治，自应选用温健中陽，泄浊升清等方剂，而医者竟治以下法，所以虽下之腹满如故，可见此症的腹满不属实症而是虚候无疑。 　　
陽明病脉迟，迟主寒，为陽明中寒之象。本证脉迟腹满，系中陽不足，寒湿内阻所致。如因腹满而误下，则中焦更受损伤，而腹满如故。由是言之，寒湿之脉迟，必迟而无力。一般来讲，陽明中寒本不能食，此虽能食，但不能饱食，即所谓“食难用饱”，说明胃气虚寒，腐熟无权。若强求饱食，则虚弱的胃气就会被谷气所抑制，胃气郁遏，水谷不能化生精微物质，而反变生湿邪。寒湿凝滞，影响气机升降，胃气壅遏，则发微烦；清陽不能上荣头目，则头眩；下焦之气不行，水道不通，则小便难。寒湿郁滞不化，久之则有可能发生黄疸，故谓“此欲作谷疸”。欲作，是将作而未作之意。据《金匮要略》所述，谷疸生于脾胃，因于“风寒相搏……谷气不消，胃中苦浊，浊气下流”所致。发黄有多种原因，但因湿邪蕴郁而发者，常有两种。一是湿热熏蒸，发为陽黄；二是寒湿郁滞，发为陰黄。据上述脉证，此之谷疸当属陰黄。寒湿发黄，应治温中化湿，兼以渗利。若因其微烦、腹满等而误认为是陽黄，妄用苦寒泻下，则不仅不能祛除寒湿病邪，反而还会更伤脾胃陽气，使寒湿郁滞更甚，故曰“虽下之，腹满如故”。从“腹满如故”可知，前证中有腹满，下后腹满不仅不减，反而更加严重。为什么欲作谷疸的腹满不能用泻下？其原因就在于本证属于脾胃陽虚而兼有寒湿凝郁。“所以然者，脉迟故也”，是通过脉象探测病机，借以申明寒湿发黄不可下的道理。
己亥年七月十九
《伤寒杂病论》――第一百九十六条 原文：陽明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
释义：（以有汗与无汗辨陽明病之虚实。） 　　
陽明病，一般是指胃肠燥热实证。胃为水谷之海，是津液化生之源。陽明热盛，蒸腾津液外越，必见溅溅然汗出，或大汗出，故汗出被列为陽明病的重要外证之一。三陽为病，均有发热、汗出，但各有各的特点。太陽病见汗出者，为中风表虚证；无汗者，为伤寒表实证。陽明病“法多汗”，是讲陽明热实证的一般规律是多汗，而今无汗，故曰“反”。陽明病无汗，常见于以下两种情况：一是湿热蕴郁，不能泄越，而致发黄，可见无汗或仅头汗出而身无汗；二是本条所述，因陽明气虚，水谷无以化生津液，则无以作汗。因虚不仅无汗，同时还有“身如虫行皮中状”之感。“皮中”，即皮肉之间。陽明之气主肌肉，陽明气虚，津液不足，无以作汗，热邪不能透发外出，壅遏于肌表，故身痒“如虫行皮中状”。因为中虚并非短期形成，故曰“此以久虚故也”。 　　
《伤寒论》中第二十三条二陽并病，也有身痒证，与此条病机不同。彼证身痒，虽日二陽并病，而陽明里热不重，因发汗不彻而邪郁肌表，太陽证候未罢，其身痒之机制，重在表郁不宣，故宜小发其汗。此证无太陽之表，而属陽明之里，但以久虚无汗，热不透达而身痒，故不可发汗，而宜清热益气生津。 　　
陽明病无汗，尚有兼太陽之表未罢以及湿热熏蒸发黄者，需作鉴别，不得概以久虚论之。
己亥年七月廿十